上腔静脉支架

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1、上腔静脉综合征临床表现：除原发疾病的症状外，主要表现为颜面部、颈部及上肢浮肿，上半身皮下静脉曲张。梗阻发展较快时，可出现呼吸困难、头痛、恶心、视力模糊等颅内高压症状，甚至发生致命的脑水肿。临床分型:常用Standford分型：Ⅰ型，上腔静脉部分梗阻（＜90％），伴奇静脉与右心房间顺向血流；Ⅱ型，上腔静脉几乎完全梗阻（＞90％），伴奇静脉顺行向右心房血流；Ⅲ型，上腔静脉几乎完全梗阻（＞90％），伴奇静脉逆流；Ⅳ型，上腔静脉及其一个或多个主要属支（包括奇静脉）闭塞。介入支架适应证：1适应证一般认为下列情况应考虑介入治疗：①阻塞症状发展快，静脉

2、回流障碍明显，特别是伴有呼吸困难及颅内压增高症状者，应及时解除梗阻。②对放疗、化疗不敏感的恶性肿瘤及经正规抗肿瘤治疗后复发者。对于肿瘤晚期、体质无法耐受放、化疗及手术的患者，介入是首选的治疗方法。2禁忌证一般无绝对禁忌证，血栓性静脉炎急性期应先行抗感染和抗凝处理，病情稳定后再行介入治疗。对发展较慢、临床症状轻、造影显示侧支建立较好者可不行介入治疗。肿瘤侵入静脉腔内曾作为支架置入的绝对禁忌证，因为操作过程中可能使瘤栓脱落导致转移，而目前认为可置入化疗药物膜支架或基因膜支架。支架类型及性能主要以下几种GianturcoZ支架：直径较大,支撑力

3、较强,适应上腔静脉病变部位,但需要较粗的输送系统,可能移位和断裂,而且由于眼孔较大,肿瘤进一步生长易导致支架梗阻。GianturcoZ改良型支架,用单丝缝线穿入眼孔与支架体相连,支架上附有小钩或小刺,以防支架移位。Wallstent支架：一种自膨式支架,用不锈钢丝制成,编织眼孔较小,弹性好,放入血管后其口径逐渐增大,放射线吸收适度。Palmaz支架：是一种球扩式支架,用不锈钢制成,放入上腔静脉后短缩较小,支撑力较强。Memotherm支架：是镍钛合金制成的自膨式支架,镍钛合金是一种温度记忆合金,在设置温度30℃下预先制成一种形状,放入上腔

4、静脉后受体温影响恢复记忆的形状而张开,放射线吸收率较低。Symphony支架：支撑力较强,适于上腔静脉狭窄或梗阻。这些支架中,自膨式支架在膨胀时均发生短缩。支架选择选择支架的原则①据上腔静脉狭窄段的长度,考虑到支架置入后的短缩,支架置入上腔静脉张开后其长度超出病变1～2cm；②根据上腔静脉狭窄段近心端正常直径确定支架大小；③选择短缩程度最小的支架；④选择支撑力最强的支架。多数作者主张用自膨式支架,目前用得较多的是Wallstent支架及Palmaz支架；⑤支架数量的选择视病变的长度而定。大多数情况下,选择一枚支架即可；上腔静脉狭窄段较长,

5、或/和累及锁骨下静脉、头臂静脉者,有时需用多枚支架,放置两枚、三枚甚至四枚,最多达六枚。在放置多枚支架时,宜先放置最远端,且支架彼此重叠1～2cm,这样放置支架更易成功。步骤：1.径路：股静脉穿刺插管作上腔静脉造影，根据DSA造影情况支架，直径20～30mm，长度80～100mm，球囊直径10～20mm几种规格。股静脉穿刺后,常规3000单位肝素全身肝素化；2.上腔静脉造影：猪尾巴导管至无名静脉造影,狭窄严重的患者可用“J”型导丝或直头导丝配合单弯或Cobra导管通过狭窄,再交换猪尾导管至无名静脉或狭窄远端造影。如果下入路导丝不能顺利通过

6、,可经上入路即锁骨下静脉或颈内静脉穿刺,行双向造影明确病变范围。以显示病变特征、狭窄程度及长度、属支静脉是否受累及有无血栓形成。恶性狭窄可见管壁不规整、受压移位及肿瘤直接侵犯等征象。良性狭窄血管管壁张力高,呈中心性,轮廓光滑。3.球囊扩张：上腔静脉狭窄处韧性大,球囊扩张后常很快回缩,管径扩张不多,一般不单纯用球囊扩张治疗。球囊扩张的主要目的是通过球囊形态改变,可帮助了解管壁的坚韧性,以便选择合适的支架;在支架置入后扩张不满意时再用球囊扩张。根据血管的情况,可选用10～20mm直径球囊,扩张3～5次,可先用小球囊再用大球囊,直至狭窄部位张开

7、。导管通过狭窄后交换硬导丝并引入球囊扩张狭窄段,球囊长度应稍长于狭窄段长度,最大直径不超过临近正常血管管径,球囊扩张时,应力求球囊完全充盈,采用多次短时扩张的方法,持续时间不宜超过15～30秒,以免远端静脉压力过高导致血管破裂。对于狭窄过重的病变,可先用小球囊扩张到一定程度,再换用较大球囊进行分次扩张,这种方法可以减小球囊扩张的难度,并且避免了出现球囊扩张后回心血量的突然大量增加,减小了右心衰发生的几率。球囊扩张后可行支架置入,支架长度要比狭窄段稍长2～4cm,以避免放置时或放置后支架移位对疗效的影响,支架直径应以与临近正常血管管径相当或

8、稍大,原则上支架放置以狭窄段中点为中心,上下端超越狭窄段1～2cm,但要注意上腔静脉进入心房前1～2cm为奇静脉开口,要避免支架下端覆盖奇静脉开口,可根据情况适当调整支架位置及选择适合的支架规