护理质量与安全分析反馈

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1、护理质量与安全分析反馈发生在我们身边的事１、12床患者医嘱ＮＳ100ml+奥西康静脉滴注，护士认为22床加好的也是此药，结果误输入22床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。２、新病人医嘱0.9%NS500ml+10%氯化钾1.0g,加药护士从科室备用药中取用。下午中班护士领药后，发现氯化钾1支，而葡萄糖酸钙少1支，当天并无病人使用葡萄糖酸钙，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。----给药内容错误中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。-

2、--给药时间错误医嘱开出11床苯海拉明针每晚一次肌注，当班护士审核后，未及时打印在执行单上，当时考虑只有一条医嘱，一会核对即可，次日白班发现多出一只苯海拉明，漏执行用药一天。---漏给药长期液体放了两份，第一瓶已挂了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。---多给药患者输入一袋过期半月的0.9%氯化钠500ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。---使用过期药物10：

3、５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约半小时后症状缓解。---输液过快１７：００患者静滴加左氧佛沙星后，护士直接接上川芎嗪针，导致输液管中发生了白色絮状沉淀。---配伍禁忌护士误将７５％酒精当作纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液500ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。---误用外用制剂给药差错的现状在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差

4、错的78％。给药差错中有27.3％未及时上报。有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。护理不良事件概念护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。常见护理不良事件的分类管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他护理不良事件发生的主要原因评估不足沟通不良疾病因素

5、管理不当培训不到位违规操作能力不足个人自律服务不一致环境因素设施设备缺陷医嘱错误其他因素护理不良事件发生特点分析不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。护理不良事件发生特点分析带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。大部分护理不良事件的发生是护士违反了

6、操作常规和三查七对制度。海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么

7、？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。护理不良事件的防范对策1、加强培训与教育。2、护士树立护理不良事件的防范意识3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等)护理不良事件的防范对策5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。6、加强自身业务与能力

8、的培养与学习，包括带教的方式、方法。7、加强带教老师的工作责任心。8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼