胸痛患者的鉴别诊断及危险分层

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1、胸痛患者的鉴别诊断及危险分层兰州军区总医院心内科陈永清胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。胸痛的特点胸痛病人多，约占年急诊量的5％胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大胸痛的常见原因致命性胸痛的鉴别诊断胸痛患者的诊疗程序胸痛就诊0监

2、护个性化治疗15分钟内评估1小时内危险分层溶栓PCICCU处理静脉通路病史体征全导ECG动脉血氧心肌酶谱胸片检查其他化验心电监护急性心肌梗死进行性心肌缺血高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能有其他疾病无危险性高危低中危继续评价选择合适诊断治疗出院急性冠脉综合征（ACS）ACS危险因素男性，年龄>40岁绝经期后的妇女高血压高脂血症糖尿病吸烟生活方式躯干部肥胖家族史缺血性胸痛的临床表现性别、年龄、危险因素胸痛或对等症状尤其是老年人与糖尿病患者是否为非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能CP:10%AMI，21%UAP，69%

3、Non-ACSACS心电图表现两个以上导联出现ST压低≥1mm，特异性高R波主导的导联T波倒置≥1mm，特异性稍差前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄非特异性ST-T改变（<1mm），特异性差症状发作时有相关的束支传导阻滞心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）全导联心电图正后壁：V7-V9V1导R波高大：V7-V9右室心梗的诊断：V3R-V5R多次、反复描记ECG正后壁心肌梗塞STdepressandlargeRwaveinV1andV2心肌坏死标记物意义早期确诊AMI在非典型症状的患者中发现可能的AMI早期进行危险分层快速排除AMIC

4、K-MB升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACSTNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义心肌标记物升高及持续时间肌钙蛋白(cTnT和cTnI)为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS临床预后的有用工具。30～40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加5～10倍，抗栓疗法的获益也最大。2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR总死亡率心脏性死亡6PTS7试验数量Trop.NegPosNegPosTnT和I作为死亡的预测因子TnI水平预测UA/NSTEMI死亡的

5、风险1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750cTnI(ng/ml)风险比值1.01.83.53.96.27.8AntmanNEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)冠脉造影评价冠心病的存在及严重程度多支病变和左主干病变严重心脏事件高危复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危进行血运重建的根据局限性：二维微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人CK-MB不升高，但

6、cTnT（cTnI）高于正常上限在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者约占30%微小心肌梗死实际上属于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞急诊胸痛患者危险分层I急性心肌梗死：高危适于血运重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一项临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）缺血引起的进行性胸痛静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低1mm）一种或多种心肌标记物阳性心肌影像学阳性静息性疼痛，目前有所恢复新发生疼痛渐进性疼痛ECG缺血表现但与疼痛无关III可能急性缺血：中危有缺

7、血证据并有下列任一项IVA稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化心肌标志物阴性病史不支持缺血证据ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性IVB可能非心肌缺血：低危具备下列所有项V绝对非缺血：极低危具备下列所有项客观证据证实非缺血病因ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性高龄（>75岁）糖尿病C-RP等炎性标志物冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变其它影响危险分层的因素还有：ACS处理程序肺栓塞流行病学特点发病率高：在心

8、血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高。不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。临床特点疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。