胡超华--乳腺癌的保乳综合治疗

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1、乳腺癌的保乳综合治疗赣南医学院第三附属医院乳腺癌概况乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率每年约以2%的速度递增，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每7-10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。近年来新病例数以每年3%-4%的速度递增，超出全球1至2个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。医学界对乳腺癌的认识Halsted：乳腺癌是局部或区域性疾病，其扩散方式是机械的，即由局部病灶转移到区域淋巴结然后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、大小胸肌及腋窝淋巴结

2、整块切除。Fisher：乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复发率，而化疗可提高长期生存率。目前观点:乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率。现代乳腺癌治疗观念:现代生物学观念逐步取代了传统以解剖学为基础的概念.外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用T：切除原发肿瘤N：腋窝清扫诊断意义大于治疗意*随机分组研究证明：改良根治术与根治术比，长期生存率相同。保乳综合治疗与根治术比，长期生存率亦相同。手术方式不

3、改变预后。ＢＣＳ的定义：保留乳房的外科手术＋术后（或术中）放疗无放疗复发率约：５％－30％保乳手术示意图保乳性手术切除了大块病变，适量的放疗根除了残留的亚临床病灶，以上两种方法的联合应用使局部肿瘤得到高效控制，并保持乳房的美观，生存率与乳房切除相同，且具有社会心理学上与生理生物学上的优越性。(美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目)NSABP-B06试验及Veronesi公布的保乳手术20年随访资料有力的证明保乳手术可以安全的替代根治术,当然仍应重视保乳手术的适应证,强调切除标本的边缘无肿瘤浸润,以及术后放疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗。随着Fisher的理论不断得到临床的证实,腋窝淋巴

4、结清扫的意义主要在于肿瘤分期和判断预后已得到共识。从而上世纪90年代前哨淋巴结活检技术也就应运而生,并被认为是乳腺癌手术的又一次变革。目前NSABP-B32已有初步报告,对前哨淋巴结活检(SLNB)是否能安全替代腋窝淋巴结清扫持基本肯定的态度。SLNB可以提高BCS的可行性和安全性．乳腺癌的全身治疗皆在杀灭可能存在的亚临床病灶,对疗效的评估须根据患者生存率的长期随访。上世纪70年代推行的多中心随机临床试验对此作出了巨大的贡献。依据这些临床试验的结果,制定了乳腺癌治疗的指南活共识。国际上较权威的有NIH(美国)、NCCN(美国)、St.Gallen(欧洲、北美),对乳腺癌辅助治疗的个体

5、化处理有一定指导意义.保乳手术已日趋成熟保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果病例数分期局部复发率（%）保乳治疗根治术生存率（%）保乳治疗根治术随访时间（年）12197012318681799041287416620129145663596565777565667365798215181010156I–IIII–III–IIII-II保乳手术的效果保乳手术＋放疗＝乳腺癌根治术（５年生存率：80％－90％）１.1954年Mustakallio首先报道了保乳手术２.70年代至80年代初是过热３.80年代后期经历了反思和低落４.90年代以来保乳手术已日趋成熟５.而且放

6、疗水平的大幅度提高是其坚强的后盾目前保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受,应该成为早期乳腺癌的首选治疗方法,欧美国家半数(约50%)乳腺癌病例接受保乳治疗,我国约有9%.保乳综合治疗的适应症临床0,I-IIa期患者距乳头２cm以上(3cm)，单个病灶具备放射治疗条件患者有保乳手术的要求具备终生随访的条件乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征1.两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的恶性显微钙化2.既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高3.妊娠患者（早、中期）：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手术，产后再行放疗4.多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征

7、1.有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征2.同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化3.肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积较大(肿瘤/乳腺)，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及剂量分布腋窝淋巴结阳性?不应成为拒绝保乳综合治疗的理由1.腋窝淋巴结有转移2.肿瘤位置:表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及乳晕，但不影响疗效，是否切除乳房需经医患双方共同讨论后决定3