最优化的抗栓治疗策略

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1、最优化的抗栓治疗旨在获得最好和最有效的抗栓治疗效果。这幅图提示我们：抗拴治疗中，如何预防死亡、心梗和再次血管重建的意义远比规避可能出现的严重出血、急性继发性出血、肾功衰竭等风险的意义更为重大。下面，我将从抗栓治疗可供选择的药物、不同患者的个体化抗栓选择、出血风险三个方面进行阐述，并在最后进行归纳总结。动脉粥样硬化斑块破裂导致血小板和凝血系统激活，从而导致血小板聚集、纤维蛋白单体聚合及血栓形成.因为血小板表面的膜磷脂是激活凝血系统的重要介质，因而凝血因子的激活是发生于血小板表面的，牢记这一点非常重要。本图展示了在内源性凝血途径中，激活的凝血因子IXa黏附于内源性凝血

2、因子复合物（由因子Va,、VIIIa、钙及激活的血小板组成）表面，该复合物激活因子Xa,因子IXa、Va,、VIIIa、钙及激活的血小板共同组成凝血酶原激活复合物，在后者的作用下，凝血酶原转化为凝血酶。纤维蛋白原在凝血酶的作用下水解为纤维蛋白，纤维蛋白单体彼此缠绕聚集进而产生凝血作用。关于非ST段抬高的急性冠脉综合征的抗凝研究的临床实验设计主要通过抑制组织因子、凝血因子Xa、凝血酶三个途径来实现的。从目前的观点来看，水蛭素主要用于肝素治疗有顾虑的患者，而对于凝血的第一个环节，至今仍无拮抗性药物问世。在凝血因子Xa这一环节，低分子量肝素和fondaparinux均是

3、其直接抑制剂。其中，fondaparinux已进入急性冠脉综合征患者的3期临床试验及OASIS5期和6期临床研究，并已获准应用于稳定型冠心病患者。为抑制纤维蛋白形成，直接及间接凝血酶抑制剂如水蛭素（仅用于HIT）、比伐卢定等均已问世，后者是通过激活抗凝血酶Ⅲ而起作用的。该图显示，抑制血小板聚集的途径主要有三方面：TxA2、ADP,IIb/IIIa糖蛋白受体。以此对应的药物分别是阿司匹林、氯吡格雷、阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班。下面将简单介绍一下各种抗凝和抗血小板药物的异同。上述抗血小板药物均可应用于NSTEACS患者的治疗.明确各种药物的用量和作用时间至关重要。为

4、争取尽快起效，在出血风险不大的情况下，TxA2抑制剂、ADP受体阻滞剂和IIb/IIIa糖蛋白受体阻滞剂可给与口服负荷量或经静脉弹丸式注射。目前面临的一项困难是最佳的药物复合剂量目前尚不统一，不同临床实验的结果亦不同。不如说,一些研究认为300mg氯吡格雷的负荷量较适合，另有一些研究认为600mg600mg的剂量起效更快并且疗效更确切，但该剂量的安全性却有待进一步商榷。替罗非班也同样存在这种争议。上述四种药物均可用于NSTEACS患者的抗凝治疗，为最大程度上的获益并规避出血风险，应注意不同药物的用量和作用时间.。介入治疗时，肝素的用量必须根据出血时间（ACT）进行

5、调整，伊诺肝素的半衰期较短，在初次应用后8小时需追加剂量。Fondaparinux需要与肝素合用以防止导管凝血，2.5mg/d的剂量尚未经过大规模前瞻性研究的检验，仅在OASIS5研究中作为经验进行交流。比伐卢定，该药物不影响IIb/IIIa糖蛋白，与上述药物的抗凝作用相似但出血风险更小，但目前的临床证据仅限于冠脉血管重建的患者。GRACE抗栓治疗的强度取决于死亡和心梗的相对危险，本图显示的就是关于非ST段抬高急性冠脉综合征患者TIMI和GRACE二种不同危险分层患者的不良时间发生率。根据危险分层的不同，可采取二种不同的治疗策略：低危患者采用药物保守治疗，高危患者

6、采取介入手术治疗。当然，临床试验选取的患者和真正意义上来就诊的患者是有所差别的。本表显示了在两个关于强化抗栓治疗的大规模临床研究中易于发生副作用和出血事件的危险因子分析，这两个临床研究均是在2004-2006年间于西班牙完成的。对于那些心电图提示急性冠脉综合征患者，老年、女性、糖尿病、肾衰以及既往有卒中史均是出血等副作用发生的危险因子。另外，对于那些心电图难以分类的情况，如房颤、起搏器携带、束支阻滞等发生出血的风险更大。在CRUSADE研究中，入选人群按照年龄分为<65岁,65-74岁,75-85岁和>85岁四组。研究提示，年龄越大，抗栓治疗的剂量应越小，尤其是在

7、应用氯吡格雷、IIb/IIIa受体拮抗剂、调脂药物和导管介入治疗时。住院患者中，年龄越大，死亡和并发症出现的几率越高。但是，如果遵照推荐的剂量适当减少老年患者的抗栓强度，死亡率就会明显降低，这一点在DESCARTES研究中亦被证实。因此，年龄本身不应该作为抗栓治疗的禁忌，但应注意，在所有的临床研究中对年龄因素均应加以考虑以规避并发症的风险。CRUSADE研究证实，性别是影响抗栓治疗的重要因素。老年女性患者糖尿病和高血压的发病率更高，相比之下，肾衰发生率和体重指数男女差别不大。在肌钙蛋白升高的急性冠脉综合征患者，女性即刻应用肝素和IIb/IIIa受体拮抗剂较少，院外

8、应用阿司匹