国内外四专家共讨ACS抗栓治疗优化策略.pdf

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1、国内外四专家共讨ACS抗栓治疗优化策略导语：3月15日，在第十届中国介入心脏病学大会（CIT2012）的药物学研讨会上，国内外专家就急性冠脉综合征（ACS）行经皮冠脉介入治疗（PCI）患者的优化抗栓治疗策略以及出血和缺血风险的评估模型进行了研讨。1、BARC出血定义和出血预防策略——法国马赛托马斯·屈塞（ThomasCuisset）出血影响ACSPCI患者预后首先须明确，行PCI的ACS患者发生出血事件并非罕见，大出血发生率约为2%~8%。出血事件包括自发性出血和手术相关的出血，出血发生率的计算有赖于对出血事件的定义。不论是对于不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高型心

2、肌梗死（NSTEMI）患者，还是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，大出血事件均升高其死亡率。2008年，针对4项PCI随机对照研究、涉及5384例患者的分析显示，在稳定性冠心病和ACS患者中，与未出血相比，出血导致的死亡率升高与新发心肌梗死（MI）升高的死亡率相似。最新分析表明，非穿刺部位出血发生率远高于穿刺部位出血。2012年另一项单中心注册研究显示，穿刺部位出血导致红细胞压积下降时，也会显著影响患者死亡率。BARC出血新定义既往，对于行PCI的ACS患者出血有多种不同的定义，使得不同研究的结果难以进行比较。心肌梗死性溶栓疗法试验（TIMI）定义比较严格，有些

3、定义则较宽泛。为了对比不同的研究结果，需要一个公认的大出血定义。美国学术研究联合会（ARC）工作组提出了出血学术研究会（BARC）新定义（表），以数字对出血分级。ISAR研究组对纳入12459例PCI患者的6项随机对照研究进行分析显示，BARC2级以上的出血与患者的1年死亡率相关，BARC3级以上的出血即大出血相当于TIMI大+微小出血和REPLACE-2大出血的严重程度。BARC1级出血较轻微，不需要医疗干预，但患者容易导致氯吡格雷停药，而影响其预后。怎样避免ACS/PCI患者出血院内出血一般与手术操作或强化抗栓治疗有关。在PCI中调整抗凝的强度可以减少出血事件的发

4、生。另外，选择经桡动脉作为PCI入路，也能够有效减少穿刺点出血。出院后出血与患者长期抗血小板治疗有关，关键在于平衡缺血与出血事件风险。首先是使用小剂量阿司匹林。CURE研究显示，阿司匹林剂量的增加未带来缺血事件的减少，反而导致出血增加。最近另一项超过25000例患者的大型ACS研究——CURRENTOASIS7研究也证实，将阿司匹林剂量由75~100mg增至300~325mg并没有获得预防缺血事件的益处，而消化道出血并发症发生率显著升高。因此，需要根据患者的缺血和出血事件风险进行综合评估，给患者更合适的抗血小板药物。氯吡格雷对于大多数ACS患者都是较好的选择，尤其是出

5、血和缺血风险都较高的患者。消化道出血是最常见的出血事件，应用质子泵抑制剂（PPI）可以预防消化道出血。然而，PPI是否会削弱抗血小板治疗的效果？COGENT研究发现，加用PPI后，氯吡格雷抗缺血的效果并未受影响，但消化道出血事件发生率却显著降低，提示加用PPI不失为一种预防缺血的选择。2、2011ESCNSTE-ACS治疗指南解读——北京大学人民医院郭静萱欧洲心脏病学会（ESC）2011年会上，发布了更新的NSTE-ACS治疗指南，该指南以2007年版指南为基础，从诊断、危险评估、抗栓药物治疗和冠脉血运重建等方面进行了重点更新。诊断新推荐高敏（超敏）肌钙蛋白检测推荐用

6、于床旁检测、快速分诊（ⅠB）；中、低危冠心病患者采用CT血管成像（CTA）检查分诊（ⅡaB）；心脏超声在ACS应作为常规检查（ⅠC）。危险评估的重点更新危险分层可帮助确定高危患者，给予更为有效、成本效益良好的抗栓治疗方案。缺血风险与出血风险是相并行的，高缺血风险的患者，同时也有高出血风险，将增加院内外死亡率。新指南强调，须同时评估缺血与出血风险，继续强调GRACE评分作为评价缺血风险的有利工具（ⅠB），用于预测住院期间和出院后长期缺血风险。并且，新指南首次推荐CRUSADE评分作为评价院内外出血风险的工具，建议医生广泛使用（ⅠB）。冠脉血运重建术更新2011版指南推荐

7、的NSTE-ACS诊疗路径为：①初始评估；②明确诊断或危险分层；③介入治疗策略和初始药物保守治疗策略；④血运重建治疗模式；⑤出院及出院后管理（12个月的P2Y12受体拮抗剂治疗）。指南指出，在有适应证的情况下，患者首次就诊后72h内必须给予介入治疗。极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致死性室性心律失常或血流动力学异常不稳定）应进行紧急介入治疗（<2h）（ⅠC）；GRACE评分>140或至少伴有1项高危因素的患者，推荐给予早期介入治疗措施（<24h）（ⅠA）。抗血小板治疗推荐更新2011版ESC新指南对抗血小板治疗的更新内容包括：①无