恶性梗阻性黄疸的介入治疗近期与远期随访

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中文摘要目的:回顾性分析无法手术的恶性梗阻性黄疽的经皮肝穿胆道引流治疗疗效和相关影响因素。材料和方法:经B超、CT,MR等影像学检查、临床化验检查、肿瘤标志物、及部分病理学检查诊断恶性梗阻性黄疽住院患者，经外科筛选，认为无法手术切除病例233人，男141人，女92人，年龄2991岁，平均63.6岁。肿瘤类型分别为39例肝癌，96例胆管癌及胆囊癌，44例胰腺癌和54例转移癌。梗阻部位发生在肝门区有127例，胆总管中下段106例。常规经皮肝穿刺胆道造影后，穿刺扩张胆管，放置外引流管或内外引流管、及金属内支架留置，用以解除胆管梗阻。高位梗阻时，根据优势引流原则，放置单侧引流或多侧引流，通常采用右侧入路，多侧引流时，根据狭窄胆管位置穿刺引流，多先行右侧引流，再行左侧穿刺，部分右侧多支引流。临床观察治疗前后总胆红素改变及生化指标改变。采用SPSS统计软件分析生存时间、引流有效时间，及观测指标如血红蛋白(Hg)、血清总蛋白(Tp)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、轻丁酸脱氢酶(HBDH)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酞转肤酶(GGT)、血清尿素(BUN)及肌酥(Cr)的变化，及可能影响疗效的相关因素如梗阻部位、年龄、性别、肿瘤类别、引流方式、术后感染等。结果:全部患者经皮经肝穿刺胆道引流手术成功，留置支架136例，其中20例放置双侧支架，16例放置2枚支架重叠(5枚位于肝门和胆总管，11枚位于下端胆管，并跨越壶腹);支架带引流管70例。引流管97例，外引流30例，内外引流58例，双侧引流外引流和内外引流共9例。肝门区梗阻中68例行双侧引流，其中20枚双支架，13枚一侧支架和一侧引流，35例双侧 引流管。治疗后总胆红素明显下降，由349.2+/-155.6mmol/1降至178.9+/-141.2mmol/1,t=17.90,p=0.000，下降49.4%。术前、术后总蛋白由6.2g/dl下降至6.0g/dl,t值2.288,p等于0.023;血红蛋白由101.5g/L下降至91.7g/L,t=4.350,p=0.000;ALT由114.81U/L下降至64.8IU/L,t=6.671,p=0.000;ALP由559.41U/L下降至312.4IU/L,t=8.844,p=0.000;GGT由465.61U/L下降至248.3IU/L,t=10.382,p=0.000;BUN由13.6mg/dl升至19.3mg/dl,t=-4.210,p=0.000;Cr由0.77mg/dl升至1.05mg/dl,t=-2.961,p=0.003，有显著性差异。而HBDG变化不大，术前206.61U/L,术后201.OIU/L,t=0.446,p=0.656。术后49例接受肿瘤局部治疗，包括化疗22例、外照射14例、内照射13例。术前合并感染62例，术后控制23例，术后并发胆道感染27例，胸部感染2例，术后存在感染68例。3例发生上消化道出血，15例血性引流液，12例高胆汁引流，4例肠梗阻，9例出现昏迷。30天内死亡30例，死亡组与非死亡组比较，术前术后胆红素差异显著，年龄差异显著，并与蛋白相关，与术后ALT,Cr相关、与HBDH,BUN相关，术后51例出现再梗阻，7例引流管脱落。减黄疗效与引流方式、梗阻部位、肿瘤类别、术后感染相关，并影响术后肿瘤局部治疗。全组生存中位时间7.3月，1月存活87.1%,3月存活70.1%,6月存活51.3%,12月存活25.4%。生存时间与减黄疗效、引流方式、肿瘤类别、术后感染、术后肿瘤局部治疗相关，术后治疗组56%随访期内存活。全组通畅时间中位时间14.0月，1月通畅率95.3%,3月通畅率88.0%,6月通畅率72.8%,12月通畅率51.9%。通畅率与高胆红素血症、梗阻部位、引流方式、及术后感染相关。结论:经皮经肝穿刺放置引流管、内涵管或金属内支架作胆汁外引流、内外引流或内引流，可有效缓解黄疽，改善由于梗阻 性黄疽引起的各种症状。提高患者的生存质量，同时支架植入时，为肿瘤局部的治疗提供了途径和机会。但应根据需要选用合适的引流方法，术后应及时控制感染，并给予局部肿瘤治疗，条件许可情况下，尽量放置支架。关键词:黄疽/郁积性;PTBD;金属支架;介入放射学 Follow-upofPercutaneoustranshepaticbiliarydrainageformalignantObstructiveJaundiceAbstractPurpose:Retrospectiveanalysisourexperienceofpatientswithmalignantbiliaryobstructionwhomunderwentsuccessfulpalliativedrainagebymeansofmetallicindwellingstentsorplastictubes.MaterialsandMethods:Consecutivestudyof233patientswithmalignantbiliaryobstructionwhowastreatedwiththetranshepaticplacementofthemetallicstentsand/orplastictubes(Male141,female92,agerange2991,mean63.6years).Thecausesofjaundicewerepancreaticcarcinoma(n=44),cholangiocarcinoma(n=96),metastaseslymphadenopathy(n=54)andhepaticcarcinoma(n=39).Obstructionoccurredathilarin127cases,andatlowercommonbileductin106cases.Aftertakingpercutaneoustranshepaticcholangiography,puncturethedilatedbiliaryduct,usingguidewiretotraversetheobstructinglesions.Thenmetallicstentorplasticexternal-internalcatheterwasreleased.Iftheguidewirecan'tpassthenarrowsegment,thendetaintheexternaldrainage.Weusedroutineantibioticandcoagulinwithin3daysbeforeandafterprocedures.Followedupwithclinicalandradiographicevaluationandlaboratoryexaminationincludingserumtotalprotein,hemoglobin,ALT,HBDH,ALP,GGT,BUN,andCr.Procedure-anddevice-relatedcomplicationwererecorded.Patients'survivalandstentpatencyratewerecalculatedwithKaplan-Meiersurvivalanalysis.Results:AllpatientsgotPTBDsuccessfully.Stentplacementweredonein136cases,100weretreatedwithonlyasinglestent, and20caseshadtwostentsinstalledforbilateraldrainage,andother16hadtwostentsinstalledforlongstrictures,madestentinstent,11stentscrossedtheampullaofVater.Ninty-sevencasesreceivedplasticcathetersthisseries.Whenobstructionoccurredathilar,68patientsgotmulti-drainage,20patientsreceivedparallelstents,and13receivedstentinonesideandcatheterinotherside,and35patientsreceivedcathetersinbilateraldrainages,theothersreceivedunilateraldrainage.AfterPTBD,49patientstreatedforthelocaltumorintheseseries,22patientstookchemotherapy,and27patientsreceivedradiotherapy,and13acceptedbrachytherapy.Totalserumbilirubinreducedfrom349.2+/一155.6mmol/lto178.9+/一141.2mmol/1,t=17.90,p=0.000,respectively.Andtotalproteinwasdescendedby6.2g/dlto6.0g/dl,t=2.288,p=0.023,respectively.Thehemoglobinwasdescendedby101.5g/1to91.7g/1,t=4.350,p=0.000,respectively;theALTdescendedby114.8IU/Lto64.8IU/L,t=6.671,p=0.000,andtheALPdescendedby559.4IU/Lto312.4IU/L,t=8.844,p=0.000,theGGTdescendedby465.6IU/Lto248.31U几，t=10.382,p=0.000,respectively;theBUNrisenby13.6mg/dlto19.3mg/dl,t=-4.210,p=0.000,respectively;theCrrisenby0.77mg/dlto1.05mg/dl,t=-2.961,p=0.003,respectively.ButtheHBDGmadenochanges,from206.6IU/Lto201.0IU几，t=0.446,p=0.656.Therewere62patientsinvolvingincorporativeinfectionbeforeprocedure,23casescuredafterprocedure,and29newpatientsgotinflammationafterprocedure,3caseshadbleedingwithinuppergastroenterictract,15casesgothaematicbiledrainage,4casesgotintestinalobstruction.9casespresentcoma,and30casesdiedwithinonemonth.Mortalitywithin30daysisrelatedwithageandserum bilirubinandproteinlevel,BUN,etc.51casesre-occludedafterPTBD,and7cathetersbrokeof.Curativeefectwasrelatedwithstyleofdrainage,thelevelofobstruction,thetypeoftumor,andinflammationafterprocedure.Italsodeterminesthetreatmentafterdrainage.Thesurvivaltimewas7.3months(median),and1,3,6,12monthsurvivalwere87.1%,70.1%,51.3%,25.4%.Survivetimewasrelatedwitheffectionofdrainage,styleofdrainage,thetypeoftumor,inflammationafterprocedureandtherapyafterdrainage.Thepatencytimewas14months(median).Primarypatencyratesat1,3,6,and12monthswere95.3%,88.0%,and72.8%,51.9%,respectively.Theprimarypatencyisrelatedwiththeserumbilirubin,andpartofobstruction,styleofdrainage,andinflammationafterdrainage.Conclusion:Percutaneoustranshepaticbiledrainagecanprovidegoodpalliativedrainageandiswelltoleratedbypatients.Italsoimprovesotherconditioncausedbybiliaryobstruction.Properdrainageandinflammationcontrolandbrachytherapyinstentorextra-radiationtherapyorarterialinfusionchemotherapy,mayprolongthedurationofpatencyofstentandthesurvival.Somakestentplacementasfaraspossible.Keywords:Jaundice,obstruction;PTBD;Stent;InterventionalRadiology 序言恶性梗阻性黄疽包括肝外胆管癌、壶腹周围癌、十二指肠降段恶性肿瘤、肝门转移癌以及肝癌直接浸润或瘤组织脱落引起的肝内外胆管梗阻。本病在黄疽出现以前不易被发现，患者仅有轻微上腹部不适或腹胀，症状缺乏特异性，容易被误诊和漏诊。一经诊断，多属于晚期肿瘤，手术切除率较低，术后中位生存时间为1820个月，仅10%患者能存活5年以上〔1)。对于不能手术患者，减黄可以减轻痉痒，缓解消化功能紊乱，改善食欲等，同时也是患者和家属的一种心理需要「2]。临床多采用经皮肝穿刺胆道引流术姑息对症治疗，此方法创伤性小、简单、易行，已被多数医生、患者所接受。对于影响其疗效因素的研究仍在不断进行，为此，全面回顾我科介入治疗经验，较为详细分析各种可能对疗效影响的因素。 材料和方法从1995年1月至2002年10月，有完整资料233例无手术机会的恶性梗阻性黄疽患者，男性141例，女性92例，年龄29-91岁，平均63.6岁，肝癌39例，胆管癌%例，胰腺癌44例，转移瘤54例，发生高位梗阻127例，低位106例。常规术前1天应用广谱抗菌素(如奥复星、罗氏芬等)并持续术后48小时一。操作在数字减影血管造影机(西门子、GE)透视下进行，常规消毒铺巾后，透视下观察自然呼吸状态下右肋隔角的位置，其下界与水平线交叉的肋间为穿刺点，多在右侧腋中线第七、八、九肋间，用22GChiba针穿刺，进针指向胸椎11,12间隙和指向剑突。进针深度由胆管分支的解剖位置决定，如无突破感则进针到脊柱右侧2cm。用注入造影剂(碘海醇)来定位。造影剂呈树枝状分布并向远侧扩散，停止注射后影象不消失是刺中胆管的表现。若未刺中，则缓缓退针并注入造影剂，观察穿刺径道有无穿过胆管，待针退到肝脏外周时，再调整方向重新穿刺。若刺中则固定穿刺针，继续注入造影剂，根据所见胆管充盈情况，控制造影剂量，并摄片。成功后用18G套管针穿刺扩张肝内胆管，先采用导丝通过狭窄段，并送至空肠，并使用导管推注造影剂以显示狭窄段上下缘，撤除诊断导管，欲放置支架者，先留置导管鞘，常规进行狭窄段球囊扩张，多采用8mm/4cm球囊扩张后，留置支架，见图21，或留置塑料内外引流管(根据患者意愿及承受能力)。当梗阻严重时，胆管扩张严重或并发严重胆管感染时，可先放置外引流，一周后再行支架留置。支架释放时应特别注意支架的位置和因支架释放后球囊扩张或自身扩张所引起的短缩。对于较长的病变而言需要二枚支架相互重叠，并完全覆盖狭窄段，重叠支架要求先准确放置远端支架，后放置近端支架，当病变位置较低， 邻近壶腹部时，远端支架往往跨过壶腹进入十二指肠，见图220部分在留置支架后并放置外引流管持续1周;留置7-8F直径带多侧孔猪尾导管越过支架，可提供暂时外引流，为2448小时后造影随诊提供方便。若导丝不能通过狭窄段，则留置外引流管。部分患者在单纯外引流术后1周再次行支架放置。高位梗阻时，需要多侧引流，见图23,24，通常先在右侧减压接着进行左侧穿刺(或穿刺肝内胆管扩张明显且不相通的一支)，左侧穿刺多采用剑突下1-2CM偏右垂直进针穿刺造影，定向穿刺扩张单管，并留置引流管或支架。部分患者一侧能通过狭窄，另一侧不能通过，常常在能通过狭窄的一侧放置支架或内外引流、不能通过狭窄的一侧放置外引流。高位梗阻放置双支架时，又称之为Kissingstent，通常有两名介入医师同时放置，采用Y型和T型。Y型即通常使用双侧双路，见图25,T型即单侧双路，见图260支架共9种，分别为Ultreflexstent,Angiomedstent,Streckerstent,Craggstent,Gianturco-Zstent,ZAstent,smart-stent,symphony,optimed。除Streckerstent是球囊扩张外，其余都是由不锈钢或镍钦合金丝制成的自膨式结构。开始处于压缩状态，固定在导引管上，外径为7-10F，释放后，展开最大直径为8-10mm(24-30F)，长6-10cm。其中Craggstent可以是覆膜支架。术后卧床休息4-8小时，抗生素治疗1天，若无感染情况即停药。出院后每月随诊一次。常规灌注化疗:经股动脉Seldinger法穿刺插管，将5F导管头置于腹腔干或肝总动脉或胰十二指肠动脉，用5-FU1000mg,11f)铂40-80mg或卡铂200-400mg灌注，用丝裂霉素(10-20mg)或表阿霉素(20-60mg)或毗柔比星(20-60mg)与超液化碘油(5-15ml)混合制成乳剂进行化疗栓塞，通常术后2周一1月开始， 间隔1-3月，连续4次。外照射:钻一60源，每日200cGy，共30日，总剂量为6000cGyo内照射:采用铱-192源，每次剂量500cGy，每日2次，连续3天，总剂量3000cGyo(见图21)随访期间，观察患者临床症状，影像学改变及实验室检查。血清胆红素等生化检查以术前1-3天最后一次检查作为测量量，术后3.25天(平均术后10天)住院期间最后一次检查为准。判断支架通畅时一间的标准[3j:A:支架置放术后血清胆红素水平降至正常一再次出现梗阻性黄疽的时间或支架置放术后血清胆红素水平明显下降〔下降>100Pmo1/L)或低于原来水平的1/2一再次上升的时间;B:支架置放术后一死亡仍无黄疽的时间;C:支架置放术后一随访仍存活而无黄疽的时间;D:支架置放术后一失访的时间(失访前仍无梗阻性黄疽)。生存时间中截尾值计算包括随访期失访、因其他原因死亡、随访终止。数据采用SPSS软件包分析。1.年龄、性别、梗阻部委、肿瘤类型、引流方式、术后治疗、感染的因素分布。2.对术前、术后总胆红素进行配对，验证术前、术后均值改变。3.术前、术后总胆红素直线回归检验。计算下降比率RATE，以1-B值为标准，定义临床改善。4卡方分析年龄、性别、梗阻部位、肿瘤类型、引流方式、术后肿瘤治疗、并发感染等对RATE的影响。5.术前术后肝肾功能等生化指标改变的T检验。6.随访患者生存期，其中全组生存期采用Life-table法，各组之间比较采用Kaplan-meier法的时序检验。胆道支架维持通畅时间均采用Kaplan-meier法。7.术后30天内死亡病例分析。 结果1一般情况全部患者PTBD手术成功，留置支架136例，双支架36例，其中20例放置双侧支架，16例病变过长，放置2枚支架重叠，包括5例病变位于肝门+胆总管，11枚位于下端胆管，并跨越壶腹;支架带引流管70例。引流管97例，其中外引流30例，内外引流58例，双侧引流中内外引流+外引流共9例。治疗后总胆红素明显下降，由349.2+/-155.6mmol/I降至178.9+/-141.2mmol/l,t=17.90,p=0.000，下降49.4%。术后49例接受肿瘤局部治疗，包括化疗22例、外照射14例、内照射13例。49例改善，133例明显好转，有效率78.1。随访期内失访41例，存活38例，2例存活两年以上。术前合并感染62例，术后控制23例，术后并发胆道感染27例，胸部感染2例，术后存在感染68例。3例发生上消化道出血，15例血性引流液，12例出现高胆汁引流，4例肠梗阻。9例出现昏迷，1月内死亡30例。术后51例出现再梗阻，7例引流管脱落。引流管脱落者，重新放置新的引流管，另有15例进行二次治疗，其中肝门部位9例，胆总管6例，单纯引流管7例，支架或支架与引流管8例，二次操作包括留置引流管冲洗、更换，支架内引流管留置和支架内支架释放等。见图27-310高位梗阻中68例行多侧引流，33例支架，其中20例双支架(3例单侧双路双支架)，13例一侧支架十一侧引流，35例双侧引流管，其中24例双侧内外引流，2例双侧外引流，7例一侧内外引流十一侧外引流，两例2支外引流十一支内外引流。单侧引流59例，其中支架12例，内外引流16例，外引流18例，支架十引流13例。术前感染35例，术后感染38例，术后治疗21例， 包括8例化疗，6例内照射，6例外照射。24例改善，“例明显好转，总有效率70.9%.胆总管中下段梗阻106例，男性69例，女性37例，70岁以上35例(33%)，胆管癌38例，胰腺癌44例，转移瘤24例，支架39例，内外引流18例，外引流10，外引流+支架39例，11例放置重叠支架。术前感染27例，术后控制12例，新发感染15例，术后总感染30例，术后治疗29例，包括14例化疗，8例外照射，7例内照射。一次通过狭窄段90例，放置支架64例，内外引流18例，24例放置外引流，14例一周后放置支架。首次PTBD过程中，两例支架放置位置失误，一例支架放置狭窄近端，未能完全覆盖狭窄段，放置第二枚支架，另一例支架放置在狭窄远端，而狭窄段位于胆管中段，将支架推送至肠道，再次放入第二枚支架。25例改善，67例明显好转，总有效率86.8%02.患者基本分组配伍情况性别:男女分布配伍良好，无明显差异，见表to年龄:各年龄组在性别、肿瘤类型、梗阻部位、引流方式、感染、及术后肿瘤治疗无显著性差异。见表2.梗阻部位与肿瘤类别:肝癌多引起肝门处胆管梗阻，胆管癌可发生在肝内胆管、肝门处、总胆管全程，而胰腺癌则发生胆总管下段梗阻，转移癌多发生肝门处，亦可发生在胆管周围淋巴结肿大，压迫总胆管狭窄，同时梗阻部位与引流方式相关，因而也暗示了肿瘤类别与引流方式之间的联系。见表3.引流方式:在选择支架或引流管时，肝门部位较多选择引流管，而胆总管部位多选择支架。而肿瘤类别与引流方式相关，胰腺癌及胆管癌多采用支架留置。似乎女性患者比男性患者对引流管有更多选择，分析其原因可能与价格有关。见表4a 术前感染:见表5,70岁以上患者相对发生感染机会大。而肿瘤类别内也存在着差异，肝癌和胰腺癌相对较多引起感染，但没有统计学意义。术后感染:在肿瘤类型、引流方式、梗阻部位、年龄、性别等方面无显著性差异。见表6，术后感染的存在明显减少术后肿瘤局部治疗的机会。术后治疗:术后胆管癌患者、胰腺癌患者相对较多地得到肿瘤局部治疗，同样梗阻部位发生在总胆管时，术后容易得到肿瘤局部治疗。支架组会得到较多的术后治疗。在性别、年龄上无明显差异，而术后感染的有无，很大程度决定了术后治疗的继续。见表703.黄疽治疗基本结果1.术前、术后总胆红素进行配对T检验，见表802.术前、术后总胆红素直线回归检验，见表9-113.临床定义rate大于0.25为改善，大于0.5为明显好转;rate值等于1-B，将rate值与0.5比较，无显著性差异。见表1204.卡方分析年龄、性别、梗阻部位、肿瘤类型、引流方式、术后肿瘤治疗、并发感染等对RAT1的影响。见表130临床疗效与引流方式、梗阻部位、肿瘤类别、术后感染相关，并影响术后肿瘤局部治疗。支架留置组黄疽减退良好，低位梗阻得到更多的疗效，无术后并发感染者疗效较佳，胆管癌、胰腺癌疗效较好，好的治疗将带来更多的机会进行肿瘤局部治疗。对于术前感染患者，感染控制情况对疗效有明显影响。见表14，术前感染对疗效无影响，术后感染控制的患者黄疽消退较好，术前无感染患者术后并发感染，疗效减低。各年龄组影响PTBD临床疗效因素分析，见表15,16。均 可发现引流方式相关，梗阻部位、肿瘤类别、术后感染则存在不同结果。老年组临床疗效与引流方式、梗阻部位相关，并影响术后肿瘤局部治疗。与术后感染存在有无相关性不大。临床疗效与肿瘤类别相关，但病例样本数太小，结果不可信。非老年组临床疗效与引流方式、术后感染相关，并影响术后肿瘤局部治疗。与梗阻部位、肿瘤类别存在有无相关性不大。高位梗阻时，引流多少与年龄、肿瘤类别相关。多侧枝引流明显减少术后感染存在的机会。见表170临床疗效与引流方式、引流多少、术后感染、肿瘤类别相关，并影响术后肿瘤局部治疗。与年龄、性别有无相关性不大。结果与整体分析无明显差异。见表180低位梗阻时疗效因素相关性不多，与年龄组相关，并影响术后感染与肿瘤治疗，见表19。4.生存时间的寿命表检查及Kaplan-meier检验的时序检验全组生存中位时间7.3月，1月存活87.1%,3月存活70.1%,6月存活51.3%,12月存活25.4%。寿命表见表24，生存曲线见图1。以疗效、梗阻部位、性别、年龄、术后感染有无、肿瘤类别分组，各组生存时间见表21，并进行时序检验。治疗组及非治疗组依肿瘤类别分别比较生存时间，见表22，并进行时序检验。生存曲线见图2-10。黄疽消退好的、支架组、术后肿瘤治疗、及术后无感染的生存时间明显较长。与梗阻部位、年龄、性别无关。在高位梗阻时，单侧引流与多侧引流对生存期无明显影响。5.PTBD通畅时间Kaplan-meier检验及影响因素的时序检验引流通畅时间:中位时间14.0月，平均时间11.5月，1月通 畅95.3%,3月通畅88.0%,6月通畅72.8%,12月通畅51.9%a以疗效、梗阻部位、性别、年龄、术后感染有无、肿瘤类别分组，各组通畅时间见表23，并进行时序检验，见图1120。通畅率与减黄疗效、梗阻部位、引流方式及术后感染明显相关。术后治疗对此无明显影响。在高位梗阻时，引流方式、引流多少及术后感染对通畅率影响不大。6.PTBD与肝肾功能间的协调作用术前、术后总蛋白由6.2g/dl下降至6.0酬1,t值2.288,p等于0.023;血红蛋白由101.5g/L下降至91.7g/L,t=4.350,p=0.000;ALT由II4.81U/L下降至64.81U/L,t=6.671,p=0.000;ALP由559.4IU/L下降至312.41U/L,t=8.844,p=0.000;GGT由465.61UIL下降至248.31U/L,t=10.382,p=0.000;BUN由13.6mg/dl升至19.3mg/dl,t=-4.210,p=0.000;Cr由0.77mg/dl升至1.05mg/dl,t=-2.961,p=0.003，有显著性差异。而HBDG变化不大，术前206.61U[L，术后201.OIU/L,t=0.446,p=0.656.7.一月内死亡原因分析一月内死亡30例，其中男性19例，女性11例，年龄52-80岁，平均67.5岁，中位年龄68岁，70岁以上13例。肝癌8例，胆管癌10例，胰腺癌5例，转移瘤7例，梗阻发生在肝门处21例(9例为双侧引流)，梗阻发生在胆总管9例，使用支架7例，内外引流管10例，外引流6例，双侧引流管引流1例，术前感染13例，术后感染16例。治疗后总胆红素下降不明显，由406.3mmol/I降至317.4mmol/I，下降20.7%，改善6例，好转7例。术后胆道再发梗阻4例，术后局部肿瘤治疗1例。肠梗阻4例中3例30天内死亡，9例昏迷患者中7例30天死亡。30天死亡组与非死亡组比较，与性别、梗阻原因、梗阻部位、 引流方式无明显相关，与术前、术后感染、减黄疗效关系显著。死亡组术前术后胆红素明显高于非死亡组，且术前术后胆红素变化不大。死亡组年龄偏大，并与术后总蛋白相关，与术后ALT,Cr相关、与术前术后HBDH,BUN相关。见表20,240 讨论1.恶性梗阻性黄疽常由于胆管癌、胰头癌、原发性肝癌、肝脏转移瘤、肝门淋巴结转移等压迫和侵及胆管所致。本组资料中肝癌39例，占16.7%，胆管癌96例，占41.2%,胰腺癌44例，占18.9%，转移54例，占23.2%。与文献[4-7]相比，各种肿瘤所占比例相当，说明资料来源比较客观。高位梗阻127例，占54.5%，较低位梗阻多，主要原因是患者就诊时，已经过外科筛选，而且低位梗阻手术切除或手术胆道减压机会相对较多，部分中下段梗阻患者还需经过消化内科窥镜组筛选或经内镜胆道支架置入失败后。2恶性梗阻性黄疽外科手术切除率低。外科姑息引流手术并发症及死亡率较高，非手术胆道引流是通过放置引流管、内涵管或金属内支架作胆汁外引流、内外引流或内引流，主要有经皮经肝穿刺和经内镜胆道引流，可缓解黄疽，改善由于梗阻性黄疽引起的各种症状，提高患者的生存质量，延长带瘤生存时间。部分学者认为经内镜治疗较经皮治疗并发症少，但经内镜途径失败的原因较多，主要有十二指肠梗阻、导丝无法引入总胆管及无法通过胆管狭窄段[81。内镜失败后仍可进行经皮经肝穿刺[91，而经皮经肝穿刺在导丝不能通过狭窄段时仍可放置外引流，解除黄疽。所以经皮肝穿胆管引流通常在非手术患者经内镜治疗失败后或肝门部梗阻需多侧枝引流适用。3.许多临床经验及研究表明胆管梗阻解除后，各种生化指标及肝功能将会逐渐恢复。一般来说，各种酶的改变恢复相对快些，如ALP,GPT等;而胆红素及胆汁酸的代谢都将相继恢复，其恢复速度取决于原来梗阻程度、黄疽深度及是否合并肝实质的损害。文献报道【’”一’21减黄术后血清胆红素水平以每日5-8%速度下 降，本组资料显示治疗前后患者总胆红素下降明显，并呈直线相关，B值为0.506，与其相类似。继胆道梗阻解除后，肝肠循环恢复，肝肾功能相继恢复，本组资料显示丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、谷氨酞转肤酶明显下降，但短期内血清尿素氮、肌Pf升高，血红蛋白下降，可能与肝穿损伤有关，并影响术后并发症发生。4.临床上对高胆红素血症治疗以下降25%为改善，下降50%为明显好转，本组总体下降比率为1一即0.494，明显高于临床改善标准，可以说只要进行治疗就应该有效，总有效率为78.1%0与文献报道[13]较为相似。分析年龄、性别、梗阻部位、肿瘤类型、引流方式、术后肿瘤治疗、并发感染等对疗效的影响。结果发现年龄和性别对疗效无影响。而梗阻部位有显著相关，即总胆管梗阻的病例经此方法治疗疗效显著，可能是因为高位梗阻时肿瘤对肝脏造成了不可逆转的损害，难以恢复。同时肿瘤类别对疗效有显著性相关，胆管癌与胰腺癌疗效较好[131，而肝癌、转移瘤的治疗效果欠佳，更说明肝脏本身是否受损对血胆红素恢复有很大影响，为进一步研究提供明确方向。就整体分析，引流管与金属支架比较可见留置支架组疗效更好。而并发感染对疗效也存在很大影响，有感染会明显减低疗效。引流治疗后减黄明显，就增加进一步肿瘤治疗的机会。5.文献报道减黄术后可延长带瘤存活期，提高生存质量[7,14-17]。本组术后生存时间与梗阻部位、性别、年龄无显著性相关，术后黄疽改善能明显提高生存时间。支架组明显比引流管组生存时间长，胆管癌、胰腺癌相对生存时间较长，无感染组明显生存时间长，术后治疗组明显延长生存时间。一方面与黄疽治疗有关，另一方面与肿瘤自身相关。6.理论上讲，在解除梗阻后，胆道感染应很快控制，然而本 组中术前62例感染，术后仅23例得到控制，并发感染29例。文献报道胆汁带菌是术后感染的一个重要因素，NeveR等[18]处理恶性梗阻性黄疽时，进行经内镜胆管造影(65例)、胆管支架放置(15例)、手术中(7例)、经皮肝穿胆管引流(1例)，期间取胆汁培养，结果34例样本培养阳性，主要为肠道杆菌、肺炎球菌等，与术后感染紧密相关。而术后感染明显影响胆道引流疗效，增加术后30天死亡率。7.RaiR等[191回顾分析141例经皮肝穿金属支架置入治疗梗阻性黄疽，血尿素、白蛋白、血红蛋白、ALP是相关因素，年龄、性别、肿瘤类别、梗阻部位、发热、血胆红素水平对早期死亡率无影响。30天死亡20.5%，血尿素大于4.3mmol/1及血红蛋白低于10.9g/dl死亡率明显增高52%(12/23)，余下14%(17/118)0生化检查可预知死亡率。任智等[20]在探讨引起恶性梗阻性黄疽手术死亡与术后并发症的相关因素，发现术后并发症组死亡率明显高于无并发症组(P<0.0001)。死亡组术前胆红素总量和BUN明显高于无并发症组和有并发症存活组(P<0.002,P<0.0001)。恶性梗阻性黄疽时发生的内毒素血症与急性肾功能衰竭、消化道出血、感染等并发症密切相关。本组资料显示30天死亡组与非死亡组比较，术前术后胆红素差异显著，年龄差异显著，并与蛋白相关，与术后ALT,Cr相关、与HBDH,BUN相关，说明与患者身体状况相关，基本和文献报道相符。HBDH在引流前后改变不明显，侧面反映了肝脏功能对引流术的影响。8.通常再堵塞发生的原因有:血块、碎片、肿瘤支架内生长、肿瘤过度生长[211。本组中治疗组通畅时间LL非治疗组略高，但无统计学意义。在恶性梗阻性黄疽的治疗中，放疗或化疗或两者结合对于绝大多数病人起到抑制肿瘤生长、控制黄疽加重的姑息作用[221，延长通畅时间。支架组明显高于引流管组，主要与管腔直 径大小相关。有学者采用覆膜支架以阻止肿瘤支架内生长[231，并在膜上涂以药物，达到控制感染、或局部抗肿瘤的作用{241，但不能阻止肿瘤过度生长及腔内碎片可引起管腔堵塞，有时还会引起侧枝堵塞[23-251。非感染组高于感染组。低位梗阻相对能较长时间保持引流作用，与文献报道相符[2119.低位胆道梗阻是胆总管堵塞，通常引起胆囊及肝内外胆管扩张，更能显示胆管减压术的疗效，我们曾尝试各种因素比较与全组结果基本相似，因而未作特别列表说明。低位梗阻疗效明显优于高位梗阻，且通畅时间长，二者生存时间差异不大。而高位恶性胆道梗阻是指由恶性肿瘤引起，发生在肝总管水平以上部位的胆道梗阻，主要原因有肝门区肝细胞癌，肝门型胆管细胞癌、胆囊癌及其他组织肿瘤肝门淋巴结转移。出现症状时肿瘤多发展为晚期，由于肝门区临近血管结构丰富、结构紧密，手术多难以成功切除，且预后不良，故而常用胆道减压术等姑息治疗，而手术以胆肠搭桥术为主，适应征较严格，风险极大。经内镜逆行胆道引流或支架留置，路径较远，操作较困难，成功率偏低，经皮肝穿胆道引流方法路径短，操作方便，简便易行，且安全性好，较适合高位梗阻黄疽治疗。10.由于肝门区肿瘤引起左右胆道多支同时狭窄，通常有作者认为，保证40%的有效引流，即可缓解黄疽症状，优势引流在临床得以广泛应用，而多支引流自然会取得更好疗效，而且金属支架具有良好的可塑性，能够适应肝门区胆道弯曲的形态，其放置起来较为方便，可以达到理想要求，支架有很多网眼，不会堵塞其他侧枝引流，其疗效比引流管要好，通畅时间长。Maetani等[261报道肝门部双侧金属支架与T管引流的比较，结果支架组通畅时间明显长于T管组(365.0+/-113.3天vs167.0+/一71.1天)，而生存时间无明显差异〔224.0+/_39.0天vs.197.0+/一104.8 天)。但本组支架与引流管通畅时间无显著性差异。由于支架价格昂贵，在考虑术后并发症、长期护理等因素，及经济条件许可下，我们推荐使用支架引流。作为单中心报道，本组资料病例数较多，仍有需要改进之处:1.没有确切梗阻分型，类似于肝门胆管癌分型，缺乏狭窄分类及对狭窄的详细描述。由于多数病例是在观察造影后，发现肝门梗阻部位，选择扩张胆管穿刺，如果是胆管下段梗阻，通常选择中肝胆管或右肝胆管穿刺，这样放置引流管或支架弯曲度不会太大，易于操作。ChangWH(2'〕等将肝门部狭窄分类，观察生存时间与引流方式的关系，表明双侧狭窄双侧引流优于单支狭窄单侧引流，优于双侧狭窄单侧引流。可见狭窄不同，操作难度不同，造成穿刺次数及所需时间不同，可能造成肝损害不同、引流疗效不同及生存时间不同，尚需列入影响相关因素之列。2.缺乏病理学诊断。多数转移瘤是经过手术切除原发灶后，局部穿刺取病理，少数病灶经肝穿刺取病理，少数病例在扩张狭窄后，做脱落细胞涂片，胆汁涂片等诊断，其余均为临床诊断，主要在CT,MR,B超、免疫化验等检查基础上诊断。计划在胆管镜(28]下取材，完善疾病诊断。3.没有明确随访说明，目前尚无法进行减黄术后生存质量的评估。为此，我们设计黄疽患者术后随访表，以供今后临床工作逐步完善恶性梗阻性黄疽的治疗。 结论1.PTBD能有效缓解恶性胆道梗阻症状，减黄疗效与肿瘤类别、梗阻部位、术后感染等因素相关。2.高位梗阻时，减黄疗效与引流数量、引流方式、术后感染、肿瘤类别等明显相关。肝脏肿瘤疗效较差。3，影响近期死亡率因素主要有术前术后感染、引流疗效相关，并与术前术后BUN、血胆红素水平及术后总蛋白、ALT,Cr相关，并与年龄大小相关。4影响术后生存时间和引流通畅时间的主要因素有梗阻部位、引流方式、感染等。5，减黄效果好可明显增加局部肿瘤治疗机会，肿瘤局部治疗可明显延长生存期，并延长引流通畅时间。总之，恶性梗阻性黄疽在无法手术时，选择经皮肝穿胆道引流，可明显缓解症状，提高生存质量，增加局部肿瘤治疗机会，条件许可下，应放置支架。术前、术后应严格控制感染等并发症的发生。高位梗阻时应针对梗阻范围最大引流。对于老年肝脏肿瘤患者应慎重。 参考文献1.CameronIL,CristDW,SitzmannJV,etal.Factorsinfluencingsurvivalafterpancreatoduodenectomyforpancreaticcancer.AunJSurg.1991;161:120-1252一BallingerAB,McHughM,CatnachSM,etal.Symptomreliefandqualityoflifeafterstentingformalignantbileductobstruction.Gut.1994;35:467-470.3.陈颐、王小林、王建华等，胆道支架置放结合动脉化疗栓塞治疗恶性梗阻性黄疽，复旦学报(医学科学版)2001;28:516-5184.LeeBH,ChoeDH,LeeJH,etal.Metallicstentsinmalignantbiliaryobstruction:prospectivelong-termclinicalresults.AmJRoentgenol1997;168:741-7455.MenS,HekimogluB,KaderogluH,etal.Palliationofmalignantobstructivejaundice.Useofself-expandablemetalstents.ActaRadiol1996;37:259-666.DinkelH卫TrillerJ.田rimaryandlong-termsuccessofpercutaneousbiliarymetallicendoprotheses(Wallstents)inmalignantobstructivejaundice](ArticleinGerman)RofoFortschrGebRontgenstrNeuenBildgebVerfahr2001;173:1072-10787.胡冰;周岱云;龚彪等，1215例次恶性胆管梗阻内镜治疗的体会，中华外科杂志2001-139:195-1988.AnanyaDas,andMichaelVSivak,EndoscopicPalliationforInoperablePancreaticCancer,CancerControl2000,7:452-4579.BesserP.PercutaneoustreatmentofmalignantbileductstricturesinpatientstreatedunsuccessfullywithERCRMedSciMonit 2001;7:120-12210.WatanapaP.Recoverypaternsofliverfunctionaftercompleteandpartialsurgicalbiliarydecompression.AmJSurg1996;171:230-23411.PellegriniCA,ThomasMJ,WayLW.Bilirubinandalkalinephosphatasevaluesbeforeandaftersurgeryforbiliaryobstruction.AmJSurg1982;143:67-7312.KimmingsAN,vanDeventerSJ,ObertopH,etal.Endotoxin,cytokines,andendotoxinbindingproteinsinobstructivejaundiceandafterpreoperativebiliarydrainage.Gut2000;46:725-73113.RieberA,BrambsHJ.Metallicstentsinmalignantbiliaryobstruction.CardiovascInterventRadiol1997;20:43-4914.翟仁友;戴定可;于平.金属内支架治疗恶性梗阻性黄疽的临床研究:附33例分析，中华放射学杂志1997;31:734-73615.MolnarW,StockumAE.Reliefofobstructivejaundicethroughpercutaneoustranshepaticcatheter--anewtherapeuticmethod.AmJRoentgenolRadiumTherNuclMed1974;122:356-36716.IsayamaH,KomatsuY,TsujinoT,etal.Polyurethane-coveredmetalstentformanagementofdistalmalignantbiliaryobstruction.GastrointestEndosc2002;55:366-37017.KaskarelisIS,PapadakiMG,PapageorgiouGN,etal.Long-termfollow-upinpatientswithmalignantbiliaryobstructionafterpercutaneousplacementofuncoveredwallstentendoprostheses.ActaRadiol1999;40:528-53318.NeveR,BiswasS,DhirV,etal.Bileculturesandsensitivitypaternsinmalignantobstructivejaundice.IndianJGastroenterol2003;22:16-18 19.RaiR,DickR,DoctorN,etal.Predictingearlymortalityfollowingpercutaneousstentinsertionformalignantbiliaryobstruction:amultivariateriskfactoranalysis.EurJGastroenterolHepatol2000;12:1095-110020.任智;徐计秀;李正中等，恶性梗阻性黄疽手术死亡、术后并发症及相关因素分析，中国癌症杂志1997;7:180-18321.HauseggerKA,KleinertR,LammerJ,Malignantbiliaryobstruction:histologicfindingsaftertreatmentwithself-expandablestents.Radiology1992;185:461-46422.严律南，恶性梗阻性黄疽的综合治疗，中国实用外科杂志2001，21:47323.IsayamaH,KomatsuY,TsujinoT,etal.Polyurethane-coveredmetalstentformanagementofdistalmalignantbiliaryobstruction.GastrointestEndosc2002;55:366-7024.TsangTK,PollackJ,ChodashHB.Silicone-coveredmetalstents:aninvitroevaluationforbiofilmformationandpatency.DigDisSci1999;44:1780-178525.SchoderM,RossiP,UflackerR,etal.Malignantbiliaryobstruction:treatmentwithePTFE-FEP-coveredendoprostheses_initialtechnicalandclinicalexperiencesinamulticentertrial.Radiology2002;225:35-4226.MaetaniI,InoueH,OgawaS,etal.PercutaneousT-tubeplacementforbilateralinternaldrainageinmalignanthilarobstruction.Hepatogastroenterology2000;47:1509-151327.ChangWH,KortanP,HaberGB.Outcomeinpatientswithbifurcationtumorswhoundergounilateralversusbilateralhepaticductdrainage.GastrointestEndosc.1998;47:354-362 28.JungGS,JD,LeeSU,etal.Bileduct:analysisofpercutaneoustransluminalforcepsbiopsyin130patientssuspectedofhavingmalignantbiliaryobstruction.Radiology2002;224:725-730 综述恶性梗阻性黄疽的临床分析血清内胆红素浓度增高而引起的巩膜、皮肤、粘膜等黄染称为黄疽。正常血清胆红素的浓度为8.5-17umol/L(0.5一lmg'),其中直接胆红素不超过3.4umol/L(0.2mg`)、间接胆红素不超过14umol/L(0.8mg`)，血清胆红素超过34umol/L(2mg%)时出现黄疽，1734umol/L(1-2mg%)发生隐性黄疽。当摄入过量的胡萝卜素或肝脏有病变致使胡萝卜素转化为维生素A的过程发生障碍，使血中胡萝卜素增高和皮肤发黄，或服用大剂量阿的平也可使皮肤发黄，以上种种情况均无血清胆红素浓度的增高，又称之为假性黄疽。黄疽大致可分为溶血性黄疽、肝细胞性黄疽、和阻塞性黄疽。阻塞性黄疽是肝内、外胆管阻塞引起的胆汁淤积，亦称高结合胆红素黄疽。常见阻塞性黄疽病因有良性(如结石、感染、先天性胆总管囊状扩张、急慢性胰腺炎、术后胆管狭窄及胆汁性肝硬化等)和恶性(胰头癌、胆管胰管壶腹癌、胆总管癌、胆囊癌，肝癌及转移瘤)。依部位外科一般分为胆管下端、肝管分叉以下和肝管汇合处梗阻三个层次Dl。而临床上肝管分叉部梗阻造成与肝总管梗阻类似的肝脏病理改变，常常依据胆囊管开口分为高位、和低位梗阻。恶性阻塞住往是进行性的，早期阻塞常为部分性梗阻，后来达到完全阻塞，胆总管壶腹部癌可因癌组织坏死脱落而使阻塞有间歇性缓解。1.恶性梗阻性黄疽的生理病理变化梗阻性黄疽是肝、胆、胰外科疾病中较常见的一种临床表现，这种病理状态的存在对病人的内环境稳定、感染的易感性、机体 的免疫功能、凝血机制和营养状态等方面都可产生不良影响。梗阻性黄疽的特点是胆汁淤滞，肝肠循环阻断，胆管内压升高，近侧胆管扩张，胆管内压大于30cmH20时，胆汁分泌发生障碍，随着梗阻时间延长，毛细胆管和肝细胞受损。肝细胞间紧密连接减少和破坏，膜通透性改变，胆管内压升高，胆汁返流导致胆红素、胆汁酸、胆固醇及磷脂等通过肝细胞连接，经狄氏腔逆流入血，导致高脂血症、血清胆红素和碱性磷酸酶等升高[21。胆肠循环阻断，尿胆汁酸排泄量增加，粪颜色变浅或消失。患者可有恶心、呕吐、食欲不振、乏力、消瘦、全身不适、发热及右上腹疼痛、皮肤及巩膜进行性黄疽、皮肤a痒、尿色深黄、大便颜色变浅及陶土色，血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主。当梗阻时间延长时，肝内胆管以及门静脉周围均可发生纤维化，肝静脉分支受压、狭窄和闭塞引起窦后阻塞，肝内血管网减少、肝窦容积减少，严重到引起肝窦血流的机械性梗阻及继发性「〕脉高压症，被称为继发性胆汁性肝硬化。但肝小叶结构通常保持正常且很少达到真正肝硬化程度，在梗阻解除后，肝脏可恢复到接近正常水平。动物实验表明大鼠胆总管结扎24小时，肝内胆管上皮细胞DNA合成达到高峰，48小时可见胆管增生，一周后更加明显。梗阻2周，出现明显肝纤维化，3-4周肝硬变形成[3-51胆管梗阻可引起末梢血管阻力减低，肝脏血流减少。继发作用有细菌移位及内毒素血症、免疫功能障碍、肾功能衰竭。由于梗阻性黄疽时胆盐不能排入肠道，可影响脂溶性维生素A,D,E,K等吸收障碍，尤其是导致维生素K缺乏，肝脏不能合成凝血因子H、V工工、工X,X等，引起皮肤粘膜下出血及胃肠道出血等。黄疽时还可因血液凝固功能降低、纤维蛋白原分解增加、纤溶酶原减少、网状内皮系统功能障碍，使促凝血物质消除减少、维生素K吸收障碍、继发肝损害而致各凝血因子缺乏等，可引起 血管内弥漫性凝血(DIC)[blo肠道中由于有大量的细菌而存在大量的内毒素，正常情况下极少被吸收至血液循环。内毒素是革兰氏阴性细菌细胞壁的一种组成成份，有很强的免疫原性，可对人体造成一系列损害。梗阻性黄疽病人内毒素血症发生率较高，且与很多方面的因素有关。胆盐形成于肝脏，占胆汁固体成分的50%-70%，其分子具有双极性，结合胆盐以其去垢作用发挥重要的生理功能。胆盐能与肠腔中的内毒素结合成不易吸收的复合物。胆道梗阻后胆汁不能进入肠道失去了胆盐对肠道细菌繁殖的抑制作用及胆盐中和降解内毒素的作用，导致肠道细菌数量及内毒素的产生大幅度增加。胆汁有维护肠勃膜屏障功能的作用，胆道梗阻后肠豁膜绒毛的大量减少、局部单核细胞浸润增加，使勃膜屏障功能降低，通透性增加，肠道细菌移位，导致内毒素吸收增多。阻断肝门造成肠道缺血缺氧也可使肠勃膜屏障功能损害，导致门静脉血中内毒素升高。另外，梗阻性黄疽可损害肝脏功能，导致Kupffer细胞清除内毒素的能力下降。工gA可防止革兰氏阴性菌粘附到粘膜上皮，而工gA主要来源于胆汁。肠腔中缺乏胆汁后可引起肠道缺乏免疫球蛋白A(工gA);还可使肠蠕动减弱，细菌繁殖增多。此外，梗阻性黄疽时中性粒细胞的趋化作用和单核细胞吞噬功能均受到损害。杨毅军等研究结果显示，恶性梗阻性黄疽患者，血清内毒素的水平较高，而不同的胆道引流手术对内毒素血症改善情况不同。内引流组手术后血清内毒素值明显地降低;而外引流组手术前后比较无明显差异。两组间相比内毒素血症术前无明显差异，手术10d后缓解率内引流组明显优于外引流组。Kordzaya等的研究结果也显示，外引流不能减轻内毒素血症，而且手术后并发症的发生率增加。表明肠道中的胆汁对内毒素的清除至关重要[6-ion急性肾功能衰竭:是梗阻性黄疽的又一危险因素。文献报告， 约60%^70%梗阻性黄疽患者术后发生肾小球滤过率下降，急性肾功能衰竭的总发生率平均为8%。梗阻性黄疽时肾功能障碍有多方面因素，诸如血液动力学改变、体液内环境失衡、内毒素血症及高胆红素血症等。而梗阻性黄疽时几种调节钠和水平衡的激素失常是一重要因素。梗阻性黄疽时心房钠尿肤升高3倍，在动物试验时胆总管结扎后心房钠尿肤即升高，黄疽不减退则保持高水平。醛固酮升高并发肾损害，但患者仍表现为较高的尿钠排泄和正常尿量。表明梗阻性黄疽时虽有肾小球滤过率减少，但因心房钠尿肤升高，尿钠排泄仍较高。心房钠尿肤升高是由于心脏功能受到干扰，以及高胆红素血症引起心房钠尿肤释放。实验表明胆总管结扎后的大鼠3天后即有心脏收缩功能下降。心肌功能障碍和低血容量同时作用可引起血液动力学障碍及肾功能衰竭[6]当胆管梗阻时限短又不合并感染时，在梗阻解除后，病理改变多能够得到逆转。许多临床经验及研究表明胆管梗阻解除后，各种生化指标及肝功能将会逐渐恢复。Franc。报道[4]大鼠胆总管结扎后，肝纤维化程度随梗阻时间延长而明显加重，在结扎2周时行胆肠内引流可明显减轻肝纤维化程度，引流4周恢复正常。一般来说，各种酶的改变恢复相对快些，如ALP,GPT等;而胆红素及胆汁酸的代谢都将相继恢复，其恢复速度取决于原来梗阻程度、黄疽深度及是否合并肝实质的损害〔11,12)。在解除梗阻的开始，胆汁流量可能不大，但随之而出现的利胆过程，此时胆汁比较稀，胆红素及胆汁酸成分均较少，是由于肝功能不可能立即恢复正常，加上肠肝循环尚未恢复，尚无足够的胆汁酸依赖的毛细胆管流量。数日后，胆汁成分逐渐恢复。在采用外引流时，胆汁中的胆红素及胆汁酸丧失，体内仍缺乏依赖胆汁流量所需的胆汁酸，致使外引流后的胆汁成分难以达到正常程度仁131 2.恶性阻塞性黄疽的病因临床上常见的外科性梗阻性黄疽中恶性肿瘤约占75.3%，其中以肝外胆道和胰腺肿瘤为多见，胆囊癌约占28.7%,胰腺癌26.5%，胆管癌10.8%，壶腹癌为9.8%。中央型肝细胞肝癌如侵及或突破紧邻胆管，可发生胆管内癌栓阻塞对侧肝管开口和胆总管，引起梗阻性黄疽，临床上约占1.27%-1.86%[141.原发性肝癌侵入胆道引起梗阻性黄疽的原因主要是[151:侵入胆道的肿瘤继续生长直接堵塞胆道;胆道内癌栓脱落至肝门部阻塞胆道;胆道内出血凝血块阻塞胆道。近年来癌栓侵犯胆道引起梗阻性黄疽受到关注，WangHJ[16]报道了549例肝癌中10例胆管内癌栓引起梗阻性黄疽;孙蜻憬[17]报告了42例原发性肝癌胆道癌栓，癌组织脆弱，与胆道壁无粘连，与肝内原发病灶相连或不相连。胆道癌包括胆囊癌、胆管癌、以及壶腹部癌。胆囊癌是一种不常见的恶性肿瘤，占所有癌的1%左右，好发于5070岁老年人，以女性多见，女性比男性高3-4倍，好发部位为胆囊底和体部。病理组织学分为腺癌、鳞状细胞癌与肉瘤。以腺癌最多，约占80%左右。胆囊癌向肝床、肝实质浸润，并可沿Glisson鞘向肝门部浸润，广泛淋巴结转移，还可向肝内膨胀性增殖，引起肝门部胆管梗阻。胆管癌可发生于胆管各个部位，肝门部胆管癌，又称为Klatskin'stumor，主要引起肝门部胆管梗阻。按肿瘤侵犯肝门部胆管的范围，分型:1型:仅侵犯肝总管而未侵及左右肝管;2型:侵犯左右肝管及其汇合部;3型:侵犯左右肝管、汇合部及一侧二级肝内胆管;4型:肿瘤位于肝总管癌根据侵犯双侧1级-2级以上[181。壶腹部癌是指胆总管末端癌(十二指肠壁内段胆管)、壶腹癌及十二指肠乳头癌，主要引起低位梗阻，与胰腺癌鉴别困难。 胰腺癌是消化系统的恶性肿瘤，恶性程度高，进展快，预后较差，发病率近年来有增加趋势。发病年龄多在4060岁之间，男女之比约为1.7:1。病因不清，可能与环境中致癌因素及胰腺某些疾病相关。好发部位为胰头，约占80，其余在体尾部。病理组织学以导管细胞癌最常见。胰头癌直接包绕胆管，引起狭窄，胰腺体尾部肿瘤可引起淋巴结转移导致各部位胆管梗阻。原发十二指肠肿瘤较为少见，包括癌、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、网织细胞肉瘤、恶性黑色素瘤、类癌、Brunner腺癌等，十二指肠癌沿肠壁蔓延，浸润致肠腔狭窄，累及乳头可出现黄疽，初期可因肿瘤坏死、脱落，黄疽皇间歇性，后期呈进行性加重。各部位原发癌肝门淋巴结转移、腹腔淋巴结转移，侵及胆管引起高位或低位梗阻。部分肝转移癌及肝癌发生黄疽原因是化疗后肝炎及胆管狭窄，而非肿瘤本身侵及胆管所致「19,201，须引起重视，而经皮胆管引流和球囊扩张可明显改善症状。3.恶性梗阻性黄疽的诊断3.1梗阻性黄疽的鉴别诊断1211，出现黄疽后，需要鉴别黄疽类型，多可根据生化检查、影像学检查可以将梗阻性黄疽与其他黄疽鉴别。1。血清胆红素增高，以直接胆红素增高为主。2尿三胆试验，胆红素阳性，尿胆原、尿胆素在完全梗阻时阴性，部分梗阻时尿胆原可为阳性。3血清胆固醇、碱性磷酸酶、丙一谷酞肤酶及谷氨酸氨基转移酶中度升高4.肝功能絮浊试验早期阴性，晚期可阳性。5.可出现出血倾向，能被维生素K纠正。 6.大便中粪胆原、粪胆素降低，完全梗阻时消失，大便呈灰白色。7.血浆免疫蛋白电泳出现一种异常低密度脂蛋白LPX.8.胃肠钡餐检查有助于胰头及壶腹部癌肿的诊断。9.逆行胰胆管造影，能诊断阻塞部位。10.B超、CT,MR等检查可见梗阻段以上胆管扩张，并辅助定性诊断。11.990Tc一二甲基乙酞替苯胺亚氨二醋酸(99-Tc-H工DA)静注后，在肝区及胆总管区作计数，有利于鉴别肝内或肝外阻塞。3.2影像学检查在恶性梗阻性黄疽诊断中作用恶性梗阻性黄疽通常需要进行常规化验、黄疽的实验室检查、病变的位置判断，包括B超、经内镜胰胆管逆行造影与经皮肝穿刺造影、CT,MRI等，以明确梗阻部位、范围、大小、程度、局限性或弥漫性及病变性质的判断，有助于治疗方式选择及预后评估。B超检查简便、无创伤性和可重复性，是诊断肝门部胆管癌的首选方法。可以显示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚;扩张胆管远端管腔突然截断闭塞，并可发现中等或低回声的团块影;明确肿瘤的部位及浸润范围，肿瘤与肝动脉和门静脉的关系及门静脉有否癌栓;肝内有无转移及肝外转移情况。CT扫描在发现肝内胆管扩张的诊断上甚为灵敏，能客观地显示肿瘤的位置和大小，肿瘤与周围组织的关系，显示肝叶的形态改变，肿瘤与尾状叶的关系，扩张的左、右肝管间连续性中断。一般与B型超声检查联用，成为不可缺少的手术前检查项目。增强CT扫描可使组织结构更为清晰，可以弥补B超未能发现的实质性病变，诊断率较高。近年来发展起来的螺旋CT,可以将这种 特殊的图像采集方法和静脉注射造影剂相结合，产生CT血管造影，获得清晰的门静脉系统立体图像，了解门静脉系统的受累情况，其诊断准确率在门静脉优势相为86%，肝动脉优势相为100%，对可切除性判断正确率为60%.经皮经肝穿刺胆道造影(PTC)是一种传统的对肝门部胆管癌或其他高位胆管梗阻的X线检查方法，能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部位、肿瘤累及肝管的范围、肿瘤与肝管汇合部的关系，对术前确定手术方案具有重要意义，其诊断正确率可达90%以上。但它为一种侵袭性检查，可引起出血、胆漏、胆道感染等并发症，发生率为1%^'7%。近年来由于磁共振及MRCP,螺旋CT等广泛应用，其单纯诊断价值遭到怀疑。ERCP是20世纪60年代末期兴起的一种胰胆管疾病诊断技术，近20年来已广泛用于临床，主要适用于肝内胆管无明显扩张的梗阻性黄疽。胰胆管造影的成功率可达90%以上，其并发症发生率为4%。如同时行PTC和ERCP检查，则可相互补充，完整地显示肿瘤上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。MRI是20世纪80年代初应用于临床的一种影像学诊断手段，随着磁共振技术的发展，MRCP(磁共振胰胆管造影)是近年来出现的一种无创伤，安全，操作简便，不用造影剂的胰胆系影像学技术，能够获得类似ERCP和PTC检查一样完整、直观的胰胆管系统的三维图像，与ERCP和PTC具有相同的敏感性、特异性和正确性。在肝门部胆管癌时能显示肿瘤部位，大小及浸润范围，并同时显示梗阻上、下两端胆道情况，其定位和定性的诊断准确率可达91%。结合MRI又可获得类似于BUS和CT对胆道、肝脏及胰腺及其周围组织病变的图像，有广阔的临床应用前景。邢春根等[22}报道恶性疾患的13例定位诊断率为100%(13/13)，定性诊断符 合率为85%(11/13)。欧阳汉等[23]报道32例临床怀疑梗阻性黄疽的病人，全部经手术病理证实。结果:MRCP对恶性胆管梗阻部位诊断的准确率为96.9%，而CT为88.5%，超声为76.0%.MRCP的定性诊断准确率为96.9%.彩超、CT,ERCP对胰头癌诊断的准确性分别为92.6%a,88.2%和33.3%;对胆总末端及壶腹诊断的准确性分别为58.3%,66.7%和100%;对十二指肠乳头癌的准确性分别为62.5%,20%和100%[24]。金晓凌等[2s]研究发现B超，CT,MRI诊断肝门胆管癌的敏感性和特异性分别是70%,71.9%,78.3%和95.7%,90.9%,87.5%。所有46例肝门胆管癌病人行MRCP均能明确显示胆管梗阻部位和扩张的肝内胆道树。彩超，MRI结合MRCP是诊断肝门胆管癌的首选影像技术。李海民等[26]对10年来收治的674例恶性梗阻性黄疽患者临床影像学检查资料进行总结，经BUS,CT、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、内窥镜逆行胰胆管造影(FRCP)及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，总的术前诊断准确率分别为74.0%,86.5%,88.4%,92.9%及94.0%，因而认为两种或两种以上的影像学检查方法联合应用可进一步提高术前确诊率和判断切除的准确性。3.3肿瘤标记物诊断对肝门部胆管癌的肿瘤标记物的寻找己经过长时间的努力，目前尚缺乏具有特异性高的肿瘤标记物，但下列相关抗原的检测对肝门部胆管癌高危人群普查、临床诊断、监测复发和判断预后有一定的价值。癌胚抗原(CEA)是一种分子量为2.0X105工U的糖蛋白，测定血清和胆汁中CEA对肝门部胆管癌的早期辅助诊断、手术疗效分析、残存肿瘤评估和判断预后都有较大的意义。CA19-9,CA125,CA50,CA242等糖链群肿瘤标记物对肝门部胆管 癌有较高的灵敏度，其中CA19-9和CA50有较好的相关性，诊断敏感性为72.2%，特异性为65%，阳性率为68.2%，准确率为72.2%a国内制备的胆管癌相关抗原(免抗CCRA一工g)对胆管癌检测的诊断敏感性为77.8%，阳性率为77.7%，准确率为89.5%，特异性高于上述相关抗原，为肝门部胆管癌早期诊断提供了有意义的开端。金晓凌等[251对61例肝「]胆管癌及50例良胜胆道疾病(肝内胆管结石伴肝管狭窄、肝门胆管损伤性狭窄)的临床表现、实验室和影像检查结果比较分析。结果表明肝门胆管癌病人血清CA19-9水平显著高于良性对照组(P<0.01)。血清CA19-9,CEA诊断肝门胆管癌的敏感性和特异性分别是83.6%,17.4%和68%,100%，血清CA19-9,CEA有助于肝门胆管癌的诊断。陈天鹰等[271IR道CA19-9,CEA对55例胆道癌与52例胆道良胜疾病的诊断价值，发现在胆道癌病人，其血清CA19-9的阳性率明显升高(P<0.001)而胆汁中CEA的阳性率明显升高(P<0.01)。认为血清CA19-9和胆汁CEA的含量测定，可为临床诊断胆道良恶性疾病提供一个较好的辅助诊断指标。4.恶性阻塞性黄疽的治疗方法手术治疗，对于肿瘤引起的胆管狭窄和闭塞，应首先经过外科医师诊治，了解有无手术指征，高位胆道恶性梗阻的经典治疗手段是行胆管癌切除(或肝脏部分切除)及肝内胆管空肠吻合(或肝肠吻合)。低位胆道恶性梗阻的经典治疗手段是行胰十二指肠切除，中华医学会外科学会肝胆外科学组1990年收集全国1098例胆管癌手术探查748例，完成切除135例(18%)，其中肝门部胆管癌切除率为10.4%E"'。偶可见起源于胆总管中部的胆管癌，早期可行胆总管局部切除、胆管直接吻合，晚期治疗或归入高位胆道恶性梗阻或归入低位胆道恶性梗阻的治疗中。刘树荣等 2001年报告192例肝门胆管癌中153例手术治疗，切除53例，切除率为34.6%[29)。杨维良等[30〕同年回顾性分析1972年一1999年收治肝外胆管癌100例的临床资料，其中上、中、下及全段胆管癌分别为68,12,18及2例。根据肿瘤所在部位及肝门部胆管癌的分型，选择不同的手术方式:上段手术切除25例(36.8%)，中段手术切除9例(75%);下段行胰十二指肠切除14例(77.8%)。本组总切除率为48%。有35例得到随访，5年生存率为58%。对于高位胆管梗阻的病例，手术根治的机会较少，胆管中下段切除率高于上段。非手术胆道引流是通过放置引流管、内涵管或金属内支架作胆汁外引流、内外引流或内引流，依据入路不同，主要分成经内镜引流和经皮肝穿引流两种。恶性梗阻性黄疽的内镜治疗主要包括经内镜经鼻胆管引流术(ENBD)、十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、经内镜胆管内置入内置管或支架、内镜下胆管末端造口术等，继经皮肝穿胆道引流之后，在治疗恶性梗阻性黄疽上得到临床肯定疗效，成为国内外开展的一项新技术。是经胃十二指肠镜检查插管，作逆行胰胆管造影(ERCP)，显示肝内外胆管，了解梗阻部位、范围和梗阻原因。鼻胆管引流是一种外引流，主要用于合并胆道感染、胆管内肿瘤组织出血者:内镜下胆管支架(金属或塑料)放置，可使胆汁顺利流入十二指肠，解除梗阻，恢复肝肠循环，减轻内毒素血症和对肾功能损害程度，并加速免疫功能恢复。对胆管内游离的癌栓，可采用括约肌切开取栓，对早期乳头癌患者，乳头开窗术亦可有效解除胆道梗阻。经内镜治疗还包括激光切除肿瘤、局部肿瘤化疗、同位素放疗、内镜超声引导腹腔神经从溶解术等。经内镜对瘤体进行激光烧灼治疗，使肿瘤大部分消失，可解除或部分解除胆道梗阻。还可同时经导管注入化疗药物或同位素行局部肿瘤化疗或放疗，均有一定疗效。胡冰 等[3'12001年报道1215例次恶性胆管梗阻内镜治疗的体会，包括胆管癌567例次、肝癌255例次、胆囊癌83例次、胰腺癌172例次、乳头壶腹癌97例次、其它转移性肿瘤41例次;导致胆管低位梗阻263例次、中段梗阻43例次、高位梗阻909例次;操作成功率94.3%，消除黄疽总有效率81.8%，治疗后患者平均生存14个月，1,2,3年的预计存活率分别为75.90/x,44.0%和25.2%0全组发生与操作有关并发症23例(2.6%)，死亡3例(0.2%)。经内镜胆管引流仍需要在X线透视下完成，经内镜途径失败的原因较多，主要有十二指肠梗阻、导丝无法引入总胆管及无法通过胆管狭窄段[321。内镜失败时，可采用经皮肝穿造影，显示狭窄上端，并用导丝技术通过狭窄段，再经内镜放置引流管或支架，或采用胆道内超声，直接穿刺打开新的通道引流[331。还可以通过肝左叶胆管胃造屡，将胆汁引流入胃[34,351。最后可采用经皮肝穿刺胆管引流〔361经皮肝穿胆道引流术是在经皮经肝胆道造影(PTC)的基础上发展起来的，通常在PTC明确梗阻部位后，穿刺扩张的肝内胆管，将导丝导管依次通过狭窄部位，进入十二指肠，沿导丝送入内外引流管或涵管甚至金属支架，保证胆汁能流入十二指肠。前者在穿刺口长期保留引流管，给病人的生活造成不便且容易发生感染;后两者可以封闭穿刺口。涵管由于内径较细容易被胆泥淤堵和较高的移位率，己有被胆管内支架取代的趋势。高位梗阻时，通常需要进行多侧枝引流[37,381，在支架内插入放射性铱进行肿瘤的内照射，抑制胆管内膜和纤维组织增生，从而避免支架内再狭窄。也可以经引流管局部给予抗肿瘤药物灌洗。通常经皮肝胆管引流应用于非手术黄疽患者，经内镜失败后或肝门部梗阻需要多支引流，还可以用于治疗姑息手术后吻合口狭窄[，9〕。其相对禁忌症包括凝血功能障碍、大量腹水、存在巨大肿块影响穿刺。 戴定可等[14012001年报道了130例恶性梗阻性黄疽患者接受经皮肝胆管引流经验，与操作有关的并发症为感染巧例，3例出现败血症，肝功能损害11例，胆管出血2例。术后30天内患者死亡率为9.2%(12/130)。非手术治疗还包括CT引导下机械手臂定位操作经皮肝穿胆管引流术14115.非手术治疗的临床应用5.1术前减黄术的应用沈魁E42]1991年报告了124例恶性梗阻性黄疽病人行胰十二指肠切除术的经验，术前减黄组72例，引流后，血胆红素从222.3Hmol/L降至102.6Nmol/L时接受手术。不减黄组52例，平均血胆红素为119.7Hmol/L。两组手术合并症及手术死亡率无明显差异。作者认为减黄或不减黄间之所以差异无显著性，正是因为采用了减黄技术使原很严重的黄疽明显减轻。若在原胆红素水平即接受胰十二指肠切除术，术后必然会有严重问题。Hochwald等[14311999年报告71例高位胆管癌中42例术前植入胆道内支架行胆道内引流术，29例未行减黄处理。胆道内支架减黄组术后感染性合并症的发生率(52%)反而高于未减黄组(28%)，差异具有显著性(P<0.05)。胆道内支架减黄组术后非感染性合并症的发生率为38%，未减黄组为33%;胆道内支架减黄组平均住院17天，未减黄组为16天;经统计学处理差异均无显著性。虽然胆道内支架减黄组术后死亡率为5%，而未减黄组高达14%，但由于每组病例数量均较少，经统计学处理后未显示出有意义的差异。作者不支持对于能够切除的病例术前常规植入胆道内支架减黄，认为胆道支架植入本身带来的并发症对于手术切除而言，弊大于利。Cherqui等14412000年在其对比观察黄疽(不减黄)及无黄疽组接 受肝切除的术后经过中，黄疽组术后合并症发生率为59%，而无黄疽组为15%，差异具有显著性(P=0.006)，并且因胆汁漏而发生隔下积液的情况仅发生于黄疽组。黄疽组术后平均住院28天，非黄疽组为15天，差异具有显著性(P<0.01)。黄疽组术后肝功能衰竭发生率为5%，术后院内病死率为5%，而非黄疽组均为0,但院内病死率经统计学处理差异无显著性。术前减黄能减少术后并发症的发生率，降低术后住院日。通过对胆道梗阻术前内、外引流后，血胆红素和ALT下降接近正常，70%肝叶切除术后，外引流组肝细胞DNA含量、增殖细胞核抗原指数和有丝分裂指数明显下降，而内引流组与对照组无明显差异[45,46]李虎城[4"2002年探讨术前内镜下胆管内支撑引流术(ENBD)和/或术前内镜下鼻胆管引流术(ERBD)对梗阻性黄疽患者进行治疗和术前准备的临床意义。其中恶性组12例，实施急诊和择期引流的同时行胆道造影以明确诊断。所有患者胆道均得到充分引流，除2例晚期胰头癌患者仅行ERBD姑息治疗外，其余经ERBD或ENBD引流后，TB均降至4011mol/L以下，为手术创造了条件。全部行根治性手术，其中除1例出现肝残面胆痊外，余无并发症发生，全组无手术死亡率。可见术前ENBD和ERBD有进一步的影像学诊断价值和微创性，且有良好的胆道引流减压减黄效果。5.2姑息胆道引流手术与经皮肝穿胆道引流或经内镜胆道引流比较治疗应针对病因，采取相应措施。原则上应首先尽量争取根治性切除肿瘤，壶腹癌和十二指肠癌行胰十二指肠切除术后5年生存率可达40%以上，但应根据病人的全身状况以及术前影像学检查结果或手术检查所见，决定能否行根治性切除术，如肝叶切除术或扩大的肝叶切除术、胰十二指肠切除术等;如不能切除， 预计存活3个月以上的病人可考虑姑息性手术减轻症状，如行肿瘤姑息性切除、胆肠吻合术、胆总管切开T管引流术等减轻黄疽，或胃空肠吻合术解除十二指肠梗阻，或经插管行术中动脉化疗栓塞等;如病人根本不能耐受手术，则考虑能否行PTCD引流胆汁，或经ERCP放置胆道支架解除黄疽[141早在1984年有人比较手术分流和胆管内外引流的30天内死亡率，引流组略低于手术组[481oHyotyMK等[4911990年报道72例胰腺癌黄疽患者，经内镜放置支架失败后，采用经皮肝穿胆汁引流，二者都失败后，采用手术，结果18例接受支架治疗，11例接受引流，27例手术胆道改道，14例手术切除，2例身体状况极度虚弱，无法接受任何治疗。成功率及30天内死亡率、住院日三者无明显差异，但手术的远期并发症明显少于支架、引流组。而WatanapaP等[501进行多中心meta分析结果认为，三者成功率相近，但姑息手术短期致病率、死亡率及住院日最高。曹立碱等2001年报道，’]自1992年开始对恶性梗阻性黄疽采用内镜下塑料支撑管引流(ERBD)成功45例，同期行胆肠吻合76例，通过对两种术式的比较分析，发现:胆红素降低一半的时间与生存时间无显著差异，半年内的返流性胆管炎发生率亦无显著差异，说明塑料内支撑管引流的减黄作用及治疗作用与手术组相同，引起返流性胆管炎的机会均等。而住院时间和住院费用则明显降低，同时，临床观察到手术带来的出血、胆疹、肺炎、伤口感染、裂开等近期并发症明显高于内支撑管引流所引起的出血、胆管炎、急性胰腺炎等并发症。戴放等[5212001年比较经皮肝穿胆道金属支架与外科分流手术相比，有创伤小、局麻用药量小，术后病死率相当，恢复快、住院日短等优点，缺点是再阻塞率较外科高、且价格较贵。MartinRC等[5s]2002年效价分析结果认为经内镜治疗较手术有更高的性价比。总体而言，基本认可非手术胆道引流较姑息外 科手术安全，有效，值得倡导。SpeerAG等[1411987年通过将不适合手术恶性梗阻性黄疽患者随机分组，评估经皮、经内镜胆道引流术疗效。认为经内镜成功率高(81%vs61')>30天死亡率低(15%o'vs33%)，高死亡率可能与穿刺后出血及胆漏相关。而BesserP155J2001年主张对于胆管远端梗阻推荐ERCP治疗，经内镜失败后仍可采用经皮肝穿引流。近期尚无二者随机比较结果。5.3金属支架与塑料管的比较胆道支架的材料由过去的塑料支架发展到目前的可扩展型金属支架，降低了堵塞率，减轻了病人更换支架的痛苦[56,57。胡冰等[5s]报道金属支架释放操作成功率95.7%，并发症6.4%，黄疽消除率85.6%，金属支架的平均通畅期为300天，明显高于塑料支架的80天(P<0.01)。WagnerHJ等["11993年在分析胆道高位梗阻时，发现金属支架与塑料管引流比较，在成功率、近期、远期通畅率有差异，但无统计学意义。但术后要求再次治疗、术后并发症处理、住院日方面，及为此所付出花费，塑料管引流相对较多，且有统计学意义。Lammer等["11996年随机观察101例恶性胆总管梗阻病例，分别经皮经肝穿刺放入12F塑料内涵管和金属支架，并随访到死亡，结果表明金属支架组30天死亡率为10%,而塑料内涵管为24%，阻塞率分别为19%和27%，中位生存时间分别为272天和96天，差异均有显著性意义，表明金属支架的使用具有实际意义，具有较高的成本一效果比。Yeoh等[6'11999年提出经内镜胆管内支架植入3种选择:1，起初植入塑料管，当堵塞时再用另1支塑料管替换;2，起初用金属支架，堵塞时用同轴塑料内涵管插入其中;3，起初用塑料内涵管，堵塞时用金属支架替换。在分析3者相对费用时，表明(2)优于(3)优于(1)a ArguedasMR等2002年[62〕对于经内镜治疗初次放置支架和塑料内涵管患者进行随访，比较总价值和有效生存时间，结果是放置塑料内涵管花费$13,879/每例，有效生存月为1.799，而放置支架组分别为$13,466/每例，1.832，所以认为经内镜放置支架较塑料管有更高的性价比。多数文献[60-64〕报道:塑料内涵管中位开通时间为4个月，而金属支架中位开通时间为10个月，所以在估计患者生存期大于4个月，应该植入金属支架，反之，则选用塑料管。当然各地手术收费、支架费用等会有所不同，由于金属支架价格昂贵，因此在选择支架种类时应考虑病人的预计生存期。在高龄患者，仍需要因情况而定[65]5.4胆道引流术后辅助治疗严律南2001年p4]在专家座谈会上指出，无论是经内镜还是经皮穿刺放置胆道支撑，均不能延长病人的生存时间，但可达到减轻症状、提高生存质量的目的。在恶性梗阻性黄疽的治疗中，放疗或化疗或两者结合对于绝大多数病人只是辅助治疗，起到抑制肿瘤生长、控制黄疽加重的姑息作用。辅助治疗依据肿瘤病理、部位、程度等，选用全身、腹腔、动脉化疗及放射治疗。林贵最早提出双介入疗法，即经皮经肝胆道引流术和经动脉化疗栓塞术治疗梗阻性黄疽，王小林等[66]报道54例双介入治疗结果并与28例单纯经皮经肝胆道引流术比较，显示单纯经皮经肝胆道引流术组中位生存时间为3.6个月，而双介入法组为10.2个月，明显提高生存期。夏进东等[67〕报道了42例恶性梗阻性黄疽，随机分为双介入治疗组和全身化疗组，结果亦表明双介入法明显优于全身化疗，提高有效率，延长生存时间。PolikarpovAA等[68]报道71例恶性梗阻性黄疽，其中18例外引流、38例内外引流或支架， 15例内外引流或支架加动脉导管化疗，平均生存时间分别为2.1,7.9,16.6月，1年存活率10,25,45%oBowlingTE等[69]报道支架留置术后，腔内近距离放疗对黄疽患者胆道引流术后疗效无明显影响，而Eschelman叮等[7o-721认为可延长支架通畅时间和生存期。6.经皮肝穿胆道引流或支架留置术的疗效分析目前认为介入治疗恶性梗阻性黄疽主要应用于非手术根治患者。由于介入治疗定位准确，解剖结构清楚，创伤小，己能取代单纯手术引流黄疽。和通过内窥镜放置支架相比较，其优越性在于它对高位梗阻、手术后以及多支梗阻都适用。黄疽消退后，可进行肿瘤局部治疗如动脉导管化疗、胆管内照射、外照射放射治疗及全身化疗等。经皮经肝胆道引流途径有经左侧或经右侧穿刺、经左和经右侧穿刺。引流器具包括引流管、内涵管和支架。常用引流管有直头多功能引流管、多功能猪尾巴引流管和猪尾巴内外引流管。内涵管有coons胆道内涵管、双蘑菇头胆道内涵管等。支架种类有ANGIOMED,ACCUFLEX,WALLSTENT,ZA-Stent,STRECKER,SYMPHONY,SMART-STENT等[73-77]。手术成功率很高。在缓解黄疽症状上，留置支架与导管引流无明显差异性，金属支架相对于导管引流而言价格昂贵，易护理，不易发生水电解质紊乱，不易感染等;而相对于塑料支架来说，损伤小，易操作，不易发生感染、移位及早期闭塞。在各种金属支架中，以Wallstent最为好用，当然各支架生产商仍在不断改进其产品，而且现有国产支架的开发，并用于临床，有良好的顺应性，可恢复和维持胆道生理结构。可根据患者经济情况、家属对预后的认可、患者自理能力、长期护理条件及机体情况等多因素影响，采用不同的治疗方案。 6.1介入治疗的并发症常见并发症有胆管炎与菌血症、腹腔内出血、胆汁漏与胆汁性腹膜炎、气胸、导管或支架内堵塞、导管脱落、支架移位、定位错误、胆道出血等。少见并发症有肿瘤种植[787、气腹[79]、支架断裂[807等。往往由于肝内胆管与血管并行，穿刺时不可避免会伤及血管，而胆管穿刺位置距狭窄太近，支架释放时其后部仍位于肝实质内或引流管的侧孔没有完全送入胆管会造成胆管出血。胆道梗阻患者容易并发胆道感染，易造成菌血症;长期携带引流管，护理不周也可能引起皮肤感染。我院[407曾对27例患者穿刺胆管后抽吸胆汁进行细菌培养和药敏检查中发现16例细菌培养阳性，除1例为绿脓杆菌外主要是肠道杆菌和葡萄球菌。穿刺会导致肝功能损害，表现为胆管引流术后会出现一过性GPT升高，熟练的技术和对肝脏解剖的了解可以减少穿刺次数，结合术前术后保肝治疗，随着有效的胆汁引流肝功能可望得到及早恢复。本院[81]曾报道45例经皮胆管引流和支架置入术者5例发生严重胆道感染，其中4例败血症，占总例数的11%。选用足量敏感抗生素治疗，1例败血症治愈，4例死于严重感染所致的多脏器衰竭。胆总管下端梗阻时，支架的下端尽量不跨越壶腹，以免肠道内细菌逆流入胆管引起感染。有作者认为支架跨越壶腹部可以预防支架移位，对于壶腹部梗阻狭窄长度大于2cm者，支架应尽量跨越壶腹，对并发胆管炎的概率无意义[82,83]。积极预防和有效治疗胆道感染，是减少并发症提高手术成功率的关键。术后再堵塞通常是评价引流的重要因素，对于支架而言，主要原因是血块、碎片、肿瘤支架内生长、肿瘤过度生长[84]。有学者采用覆膜支架以阻止肿瘤支架内生长[857，并在膜上涂以药物，达到控制感染、或局部抗肿瘤的作用[86]，但不能阻止肿瘤过度生长及腔内碎片可引起管腔堵塞，有时还会引起侧枝堵塞[85-87]。再堵塞后常常需要进行二次治 疗。二次治疗后一般可维持至患者生命终止。6.2介入治疗及术前术后的注意事项减少或避免上述并发症应注意，①术前注意纠正凝血功能障碍，术前3日测定出凝血时间和凝血酶原时间，如凝血酶原低于75，需给予纠正。②术前、术中及术后适当合理应用广谱抗生素，这对预防胆管炎、菌血症甚至败血症是重要的。③除非选择性左肝穿刺的特殊需要，应常规采用右侧路径穿刺，因该途径针道长，肝实质厚度宽，利于闭合针道。操作中如果出血较多，最好在支架放好后用明胶海绵堵塞穿刺道。④穿刺进针点勿偏高，最好在透视下避开肋隔角。⑤穿刺时一定选好进针导向标志，尤其不要过于偏向尾侧或进针过深，以免穿出肝被膜造成肝外胆道损伤。肝外胆管无肝组织包裹。在胆管压力增高的情况下，针刺孔容易产生胆汁漏。⑥应严格控制推注造影剂的压力与速度。⑦术前30分钟给予镇定药和镇痛药，向患者解释治疗过程，以取得患者的理解和配合。操作时，密切观察病人变化，黄疽病人心率多数缓慢，造影过程中胆道压力的骤然升高，更易诱发心动过缓，一旦出现应及时处理。术后还应注意如下几点:牢固固定好导管，防止滑脱，注意体外长度。记录每天引流量及引流胆汁性状。观察引流管是否通畅，必要时用生理盐水冲洗。有血凝块时可用肝素溶液冲管。出现导管松动、欠通畅时，可更换比原导管大的导管。总之，恶性梗阻性黄疽外科手术切除率低，经皮经肝穿刺放置引流管、内涵管或金属内支架作胆汁外引流、内外引流或内引流，可缓解黄疽，改善由于梗阻性黄疽引起的各种症状。提高患者的生存质量，同时支架植入时，为肿瘤局部的治疗提供了途径和机会。 参考文献1黄志强，恶性梗阻性黄疽的引流手术，肝胆外科杂志，1997;5:260-2612.Scot-ConnerCE,GroganJB.Thepathophysiologyofbiliaryobstructionanditsefectonphagocyticandimmunefunction.JSurgRes,1994,57:316-3363.FallonMB,BrecherAR,BaldaMS,etal.Alteredexpressionandfunctionofhepatocytegapjunctionsaftercommonbileductligationintherat.AmJPhysiol.1995;268(5Pt1):C1186-94.4.FrancoD,GigonM.Portalhypertensionafterbileductobstruction.ArchSurg,1979,114:1064-10675.SungJYDefensesysteminthebiliarytractagainstbacterialinfection.DigDisSci,1992,37:689-6966.武正炎，重视梗阻性黄疽的病理生理改变及其处理，腹部外科;1999;12:202-2037.杨毅军，谢树民，崔炳生等，恶性梗阻性黄疽患者血清内毒素和肿瘤坏死因子的检测，中国普通外科杂志，2002;11:206-2088张伟健，恶性梗阻性黄疽内外引流术后血浆内毒素含量改变与死亡率的关系，广州医药2001;32(5):12-139.KordzayaDJ,GoderdzishviliVT.Bacterialtranslocationinobstructivejaundiceinrats:roleofmucosallacteals.EurJSurg,2000;166:367-374.IO.ParksR城StuartCameronCH,GannonCD,etal.Changesingastrointestinalmorphologyassociatedwithobstructivejaundice.JPathol;2000,192:526-532.11.WatanapaP.Recoverypaternsofliverfunctionaftercomplete andpartialsurgicalbiliarydecompression.AmJSurg1996;171:230-23412.KimmingsAN,vanDeventerSJ,ObertopH,etal.Endotoxin,cytokines,andendotoxinbindingproteinsinobstructivejaundiceandafterpreoperativebiliarydrainage.Gut2000;46:725-73113.CarrascoCH,ZomozaJ,BechtelWJ.Malignantbiliaryobstruction:Complicatiosofpercutaneousbiliarydraimage.Radiology;1984;152:343-34614.严律南，恶性梗阻性黄疽的综合治疗，中国实用外科杂志2001;21:473巧.LauWY,LeungJWC,LiAKC.Managementofheaptocellularcarcinomapresentingasobstructivejaundice.AmJSurg,1990,160:28028116.WangHJ,KimJH,KimJH,etal.Hepatocellularcarcinomawithtumorthrombiinthebileduct.Hepatogastroenterology1999;46:2495-249917.孙靖憬，吴孟超、沈峰等，原发性肝癌合并胆道癌栓的诊断，中华肝胆外科杂志2001;7:9-1218.BismuthH,CorleteMB.IntrahepaticChlongioenterieanastomosisincarcinomaoftheliver.SurgGynecolObstet,1975,140:170-178.19.AldrighettiL,ArruM,RonzoniM,etal.Extrahepaticbiliarystenosesafterhepaticarterialinfusion(HAI)offloxuridine(FUdR)forlivermetastasesfromcolorectalcancer.Hepatogastroenterology2001;48:1302-130720.AndersonSD,HolleyHC,BerlandLL,etal.Causesofjaundice duringhepaticarteryinfusionchemotherapy.Radiology,1986;161:439-44221.黄信孚，林本耀主编，现代肿瘤学诊疗手册，1995年8月第一版，北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，P3222.邢春根;陆子安;王灌忠等，磁共振胆胰管成像对阻塞性黄疽的诊断价值研究，中华普通外科杂志1999;14:285-28723.欧阳汉;罗斗强;苏学曾等恶性胆管梗阻的磁共振胰胆管造影与手术病理对照研究，中华放射学杂志1998;32:755-75724.孙立波;房学东;马晓梅等，壶腹周围病所致梗阻性黄疽术前诊断的评价，肝胆外科杂志2000;8:429-43125.金晓凌;王炳生;童赛雄等，肝门胆管癌的临床诊断中华肝胆外科杂志，2001;7:590-59326.李海民;窦科峰;周景师等，恶性梗阻性黄疽影像学诊断的比较分析，中国普外基础与临床杂志2002;9:342-34427陈天鹰;童赛雄;王炳生，CA19-9和CEA对胆道癌的诊断价值，中国现代医学杂志1998;8:15-1628.中华医学会外科学会肝胆外科学组，肝外胆管癌全国调查1098例分析，中华外科杂志1990,28:516-52129.刘树荣，肝门部胆管癌192例外科治疗及疗效分析，中华普通外科杂志，2001,16,79-8130.杨维良:张野;邹小明等，肝外胆管癌的诊治，中国普通外科杂志2001;10:14-1731.胡冰;周岱云;龚彪等，1215例次恶性胆管梗阻内镜治疗的体会，中华外科杂志2001;39:195-19832.AnanyaDas,andMichaelV.Sivak,EndoscopicPalliationforInoperablePancreaticCancer,CancerControl2000,7:452-45733.GiovanniniM,MoutardierV,PesentiC,etal.Endoscopic ultrasound-guidedbilioduodenalanastomosis:anewtechniqueforbiliarydrainage.Endoscopy2001;33:898-90034.GillesSoulez,MichelGagner,EricTherasse,etal.Malignantbiliaryobstruction:preliminaryresultsofpalliativetreatmentwithhepaticogastrostomyunderfluoroscopic,endoscopic,andlaparoscopicguidance.Radiology1994;192:241-24635.SoulezqTherasseE,OlivaVL,etal.Lefthepaticogastrostomyforbiliaryobstruction:long-termresults.Radiology1997;204:780-78636.DoctorN,DickR,RaiR,etal.Resultsofpercutaneousplasticstentsformalignantdistalbiliaryobstructionfollowingfailedendoscopicstentinsertionandcomparisonwithcurrentliteratureonexpandablemetallicstents.EurJGastroenterolHepatol1999;11:775-78037.钱晓军，翟仁友，戴定可等，恶性高位胆道梗阻的介入治疗，中国肿瘤临床2002,29:6667.38.Mayo-SmithWW..MultiplestentsintreatmentofobstructivejaundiceassociatedwithKlatskin'stumor.AJRAmJRoentgenol1999;173:846-84739.龙清云，刘骏方，彭碧荣，等.外科姑息性手术后经皮胆道内支架置入术治疗恶性梗阻性黄疽.实用放射学杂志2002;18:624-62640.戴定可;翟仁友;于平，恶性梗阻性黄疽的介入治疗，临床放射学杂志2001;20:305-30741.LauferU,KirchnerJ,KickuthR,etal.FirstexperiencesinCTguidedpercutaneoustranshepaticbiliarydecompressionbymeansofreal-timeCTfluoroscopy.AbdomImaging 2001;26:207-20942.沈魁，田雨霖，慈福承，等.恶性梗阻性黄疽术前减黄的利弊和方法.中华外科杂志，1991,29:5643.HochwaldSN,BurkeEC,JarnaginWR,etal.Associationofpreoperativebiliarystentingwithincreasedpostoperativeinfectionscomplicationsinproximalcholangiocarcinoma.ArchSurg.1999,134:261-26644.CherquiD,BenoistS,MalassagneB,etal.Majorliverresectionforcarcinomainjaundicedpatientswithoutpreoperativebiliarydrainage,ArchSurg,2000,135:302-30845.SuzukiH,IyomasaS,NimuraS,etal.Internalbiliarydrainage,unlikeexternaldrainage,doesnotsuppersstheregenerationofcholestaticratliverafterpartialheaptectomy.Hepatology,1994,20:1318-1322.46.倪勇，邹声泉，王成友等，阻塞性黄疽大鼠术前胆道内、外引流对肝细胞再生能力的影响，中华普通外科杂志2000,15:345-34747.李虎城，术前内镜下梗阻性黄疽行胆道内外引流的临床意义，消化外科2002;1:118-11948.BonnelD,FerrucciJTJr.,MuellerBF,etal.Surgicalanddecompressioninmalignantbiliaryobstruction:aretrospectivestudyusingmultivariateriskfactoranalysis.Rdiolgy1984;152:347-351.49.HyotyMK,NordbackIII.Biliarystentorsurgicalbypassinunresectablepancreaticcancerwithobstructivejaundice.ActaChirScand1990;156:391-39650.WatanapaP,WilliamsonRC.Surgicalpalliationforpancreatic51 cancer:developmentsduringthepasttwodecades.BrJSurg.1992;79:8-20.51.曹立骗、陈宝丽、刘四清等，恶性梗阻性黄疽的内引流治疗，肝胆外科杂志2001;9:455-45652.戴放，黄信华，陈勇等，胆道支架与外科分流术姑息性治疗恶性梗阻性黄疽临床疗效对比分析，中华肝胆外科杂志2001;7:100-10253.MartinRC2nd,VitaleGCReedDN,etal.Costcomparisonofendoscopicstentingvssurgicaltreatmentforunresectablecholangiocarcinoma.SurgEndosc2002;16:667-67054.SpeerAqCotonPB,RussellRC,etal.Randomisedtrialofendoscopicversuspercutaneousstentinsertioninmalignantobstructivejaundice.Lancet;1987Jul11;2(8550):57-6255.BesserP.PercutaneoustreatmentofmalignantbileductstricturesinpatientstreatedunsuccessfullywithERCP.MedSciMonit2001;7Suppl1:120-12256.DickBW.etal.Percutaneoustranshepaticplacementofbiliaryendoprosthesisresultsin100consecutivepatients.JVIR1990:1:97-10057.LammerJ.,etal.Obstructivejaundice:useofexpandablemetalendoprosthesisforbiliarydrainage.Radiology1990;177:789-79258.胡冰;周岱云;龚彪等，可膨式金属胆道支架解除恶性胆管梗阻的临床应用及其疗效分析，中华外科杂志1999;37:282-28559.WagnerHJ,KnyrimK,VakilN,etal.Plasticendoprosthesesversusmetalstentsinthepalliativetreatmentofmalignanthilar biliaryobstruction.Aprospectiveandrandomizedtrial.Endoscopy1993,25:213-21860.LammerJ,HauseggerKA,FluckigerF,etal.Commonbileductobstructionduetomalignancy:treatmentwithplasticversusmetalstents.Radiology,1996;201:167-17261.YeohKGZimmermanMJ,CunninghamJT,etal.Comparativecostsofmetalversusplasticbiliarystentstrategiesformalignantobstructivejaundicebydecisionanalysis.GastrointestEndosc,1999,49:466-47162.ArguedasMR,HeudebertGH,StinnettAA,etal.Biliarystentsinmalignantobstructivejaundiceduetopancreaticcarcinoma:acost-efectivenessanalysis.AmJGastroenterol2002;97:898-90463.SchmassmannA,vonGuntenE,KnuchelJ,etal.Wallstentsversusplasticstentsinmalignantbiliaryobstruction:efectsofstentpatencyofthefirstandsecondstentonpatientcomplianceandsurvival.AmJGastroenterol,1996;91:654-65964.PratF,ChapatO,DucotB,etal.Arandomizedtrialofendoscopicdrainagemethodsforinoperablemalignantstricturesofthecommonbileduct.GastrointestEndosc1998;47:1-765.钱晓军，翟仁友，戴定可等，老年人恶性梗阻性黄疽介入治疗回顾性分析，中华放射学杂志2000;34:342-344“.王小林，董永华，龚高全，恶性梗阻性黄疽的双介入治疗，介入放射学杂志1998;7:207-21067.夏进东，王道梅.恶性梗阻性黄疽的双介入治疗18例临床分析.中国实用内科杂志2001;21:113-11468.PolikarpovAA,KozlovAV,TarazovPqetal.[Roleof interventionalradiographyinthetreatmentofthehepato-pancreato-duodenalarea,complicatedbyobstructivejaundice],VoprOnkol2002;48:238-243.[ArticleinRussian]69.BowlingTE,GalbraithSM,HatfieldAR,etal.Aretrospectivecomparisonofendoscopicstentingalonewithstentingandradiotherapyinnon-resectablecholangiocarcinoma.Gut1996;39:852-85570.EschelmanDJ,ShapiroMJ,BonnJ,etal.Malignantbiliaryductobstruction:long-termexperiencewithGianturcostentsandcombined-modalityradiationtherapy.Radiology1996;200:717-72471.翟仁友;戴定可;于平.金属内支架治疗恶性梗阻性黄疽的临床研究:附33例分析，中华放射学杂志1997;31:734-73672.KuvshinofBWArmstrongJG,FongY,Palliationofirresectablehilarcholangiocarcinomawithbiliarydrainageandradiotherapy.BrJSurg1995;82:1522-152573.ZorgerN,LenhartM,StrotzerM,[Percutaneoustherapyofinoperablebiliarystenosesandocclusionswithanewself-expandingnitinolstent(SMART)]RofoFortschrGebRontgenstrNeuenBildgebVerfahr2002;174:1253-1257[ArticleinGerman]74.LiuQ,KhayG,CotonPB.FeasibilityofstentplacementabovethesphincterofOddi("inside-stent")forpatientswithmalignantbiliaryobstruction.Endoscopy1998;30:687-69075.TesdalIK,AdamusR,PoecklerC,Therapyforbiliarystenosesandocclusionswithuseofthreedifferentmetallicstents:54 single-centerexperience.JVascIntervRadiol1997;8:869-87976.FerlitschA,OesterreicherC,DumonceauJM,etal.Diamondstentsforpalliationofmalignantbileductobstruction:aprospectivemulticenterevaluation.Endoscopy2001;33:645-65077.KanasakiS,FurukawaA,KaneT,etal.Polyurethane-coveredNitinolStreckerstentsasprimarypalliativetreatmentofmalignantbiliaryobstruction.CardiovascInterventRadiol2000;23:114-12078.姜仁惠;王家槐;邱怡友等，胰脏肿瘤沿著经皮穿肝胆道引流路径扩散，中华放射线医学杂志(台)1998;23:227-23079.LeeJH,LeeDH,YuJS,etal.Pneumoperitoneumcausedbytranshepaticairleakaftermetallicbiliarystentplacement.CardiovascInter-ventRadiol2000;23:482-48480.PeckR,WatamJ.FractureofMemothermmetallicstentsinthebiliarytract.CardiovascInterventRadiol2000;23:55-5681.于平;戴定可;翟仁友，经皮胆管引流及支架置入术并发症分析，1隋床放射学杂志1997;16:368-37082.HatzidakisAA,TsetisD,ChrysouE,etal.Nitinolstentsforpalliativetreatmentofmalignantobstructivejaundice:shouldwestentthesphincterofOddiineverycase?CardiovascInterventRadio12001;24:245-24883.PedersenFM,LassenAT,SchaffalitzkydeMuckadellOB.RandomizedtrialofstentplacedaboveandacrossthesphincterofOddiinmalignantbileductobstruction.GastrointestEndosc1998;48:574-57984.HauseggerKA,KleinertR,LammerJ,Malignantbiliary obstruction:histologicfindingsaftertreatmentwithself-expandablestents.Radiology1992;185:461-46485.IsayamaH,KomatsuY,TsujinoT,etal.Polyurethane-coveredmetalstentformanagementofdistalmalignantbiliaryobstruction.GastrointestEndosc2002;55:366-37086.TsangTK,PollackJ,ChodashBB.Silicone-coveredmetalstents:aninvitroevaluationforbiofilmformationandpatency.DigDisSci1999;44:1780-178587.SchoderM,RossiP,UflackerR,etal.Malignantbiliaryobstruction:treatmentwithePTFE-FEP-coveredendoprosthesesinitialtechnicalandclinicalexperiencesinamulticentertrialRadiology2002;225:35-42 个人简历钱晓军，男，1970年5月12日生，籍贯湖北。联系地址:北京市朝阳区白家庄路8号，邮政编码:100020电话:010-85231541学习经历1987年一1992年湖北同济医科大学临床医疗系本科生1995年一1998年北京医科大学研究生院影像医学专业硕士研究生工作经历1992年一1995年首都医科大学附属北京朝阳医院放射科1998年一至今首都医科大学附属北京朝阳医院放射科发表文章，.脑保护下颈动脉狭窄支架成形术，中国临床医学影像学杂志2003,14:4-72.恶性高位胆道梗阻的介入治疗，中国肿瘤临床2002,29:6667.3.下腔静脉滤器植入预防致死性肺栓塞，中国临床医学影像学杂志2002,13:99-1024.老年人恶性梗阻性黄疽介入治疗回顾性分析，中华放射学杂志，2000,34:342-3445.食道放射性支架可行性研究，北京医科大学学报，1999,5-.4746.Malignantbiliaryobstruction:treatmentwithinterventionalradiology,JournalofJapanradiologicalsociety2002;62(3):S142(abstract) 致谢在此，感谢培养我的各位老师，感谢杨仁杰教授将我引入介入放射学领域，感谢翟仁友主任、戴定可老师在临床工作的悉心教导，感谢高培毅教授每日读片耐心指点，感谢戴建平教授工作、生活各方面的指导。同时，感谢天坛医院神经影像所各位同仁，感谢朝阳医院放射科同仁，感谢各位在工作、生活中给予我支持、帮助的同事、朋友。最后感谢我的家人给予我的支持和鼓励，使我得以完成论文工作。 随访表姓名诊断(含分期)性别诊断日期出生年月首次引流治疗时间住院号病理:梗阻部位低位高位单支多支狭窄类型长度引流方式支架引流管支架种类引流管种类ALT术前HgTPPTTBDBALPGGTBUNCrALT术后1周HgTPPTTBDBALPGGTBUNCrALT术后2周HgTPPTTBDBALPBUNCr随访时间ALTHgTPPTTBDBALPGGTBUN食欲改善黄疽情况体力评估二次治疗时间术后肿瘤治疗时间治疗方法:化疗放疗体外照射腔内照射死亡时间死亡原因 附注:控制时间:有效维持期:判定日期开始;再发日期截止体力状况评分标准:Karnofsky100正常，无主诉，无疾病证据90能正常活动，但有轻微症状及体征80勉强正常活动，有某些症状及体征70生活能自理，但不能从事正常工作60生活尚能自理，但不能从事正常工作50需要一定的帮助和护理40生活不能自理，需要特殊照顾30生活严重不能自理，需要住院治疗20病情严重，需要积极支持治疗10病危，邻近死亡