三甲评审药剂科受检体会

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1、三甲评审受检体会南方医科大学南方医院刘世霆内容1检查方式与重点2药学条款基本情况3具体条款及相关问题4部分疑难问题检查方式与重点共同条款•专业交叉医疗/药事护理/感染•管理交叉•强调协作•现场提问综合管理检查方式与重点手术查对院感控制危急值跌倒坠床用药安全压疮有效沟通不良事件患者患者参与身份识别医疗安全安全检查方式与重点医院管理组医疗药事组护理感染组第一天：第一天：第一天：门诊办公室、急诊、儿科血透室、ICU、神经内科、肿瘤科、病理科、骨科、门急诊、信息中心、CT室、新生儿病房、产房、CT室、呼吸科、超声科、普外设备科介入室、血库科

2、、门诊药房、急诊科第二天：第二天：第二天：锅炉房、住院处保安室、手术室、肝外科、供应室、ICU、检验科、CCU、、中医门诊、骨科、预防保放射科、中心药房急诊检验科、急诊观察室、健科、设备物资科胃镜室、检验室、血库第三天：第三天：第三天：手术室、麻醉科、医务图书馆、预防保健科、放感染科处、药库、静配中心射科、制剂室药学条款基本情况第三章患者安全五、特殊药物的管理，提高用药安全第四章医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进药学条款基本情况

3、共计39个条款，细化为286条实施细则。对应111个规章制度、流程和管理规定，其中包括6个核心条款。药学条款基本情况已完成103项规章制度、流程和管理规定的废、改、立工作。其余8项制度初稿已完成，正在修订各组室按照新修订的制度及流程进行PDCA循环中的落实、整改工作。在2013年第一季度完成首轮PDCA循环。现统计有12个条款达到A；18个条款达到B；9个条款达到C。A条款的比例>20%具体条款及相关问题3．5．1．1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度

4、。【Ｃ】1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3．相关员工知晓管理要求，并遵循。具体条款及相关问题【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。具体条款及相关问题4．1

5、5．2．4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。【Ｃ】1．麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2．“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。3．有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。4．有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。5．有“特殊管理药品”的应急预案。具体条款及相关问题【Ｂ】符合“Ｃ”

6、，并1．药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。2．各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。【Ａ】符合“Ｂ”，并“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。具体条款及相关问题现场问题门诊药房：二类精神药品缺少使用登记，麻醉、精神药品保险柜无专门标识急诊科：护士对医疗用毒性药品和麻醉药品品种区分不清，处方前记填写不完整（代办人、身份证明号），更新麻醉精神药品使用登记本（名称错误），麻醉药品未使用通用名（如杜冷丁），日间病房：麻醉药品使用登记本为药房格式具体条款及相关问题反馈问题

7、病区麻醉精神药品名称错误，没有按照实际需要设置登记项目，缺少药品批号信息，病区消耗的麻醉药品不能追溯到患者，药品管理不规范全院麻醉药品标识不规范，没有使用国家统一的标识药库购进麻醉精神药品未按规定验收到最小包装部分相关岗位人员不明确麻醉、精神药品定义，不清楚、不知晓管理规定药库过期、破损麻醉精神类药品尚未销毁具体条款及相关问题反馈问题病区麻醉精神药品基数设定未经药事会审批批准，品种确定随意，如手术室麻醉部门少数品种基数过大，没有根据临床应用情况进行基数的动态管理。相关部门的监管不到位，不了解医院第三级管理中的麻醉药品情况

8、，存在安全隐患。病房的特殊药品应按照要求进行管理，如双人双锁管理。中心药房空安瓿回收记录不能如实反映临床应用的情况。具体条款及相关问题3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【Ｃ】1．对高浓度电解质、