特种设备使用单位年度核查表

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1、附表1：特种设备使用单位年度核查表一、单位概况单位名称法人代表机构代码单位地址管理部门管理人员联系电话二、安全管理情况序号检查项目评判标准合格不合格备注1领导是否重视特种设备安全管理工作主管领导每月应召开一次安全工作会,查会议记录2设立设备安全管理机构或配备专职、兼职设备安全管理人员应设专职或兼职设备安全管理人员3特种设备安全管理工作制度，岗位责任制度以及事故应争措施和救援预案管理制度应齐全，并按规定要求落实到位4特种设备日常运行记录，检修记录记录齐全，有当班人签字5特种设备是否进行定期安全检查，以及隐患整改落实情况查每月一次安全检查记录，

2、以及隐患整改落实记录6特种设备安全技术档案，以及设备登记标志设备技术资料逐台建档，设备登记标志按要求悬挂7特种设备安全管理人员和操作人员培训持证情况三级安全教育记录，上岗操作证是否有效8设备安全防护装置是否齐全有效，使用状况是否满足国家标准规范要求设备和使用环境符合相关标准规范要求*发现问题在备注栏中做记录。三、设备使用情况设备名称型号使用地点出厂编号内部编号使用状态备注在用停用报废*对未注册登记已使用的设备在备注栏中注明“未登记”，并按规定办理“联络单”。四、作业人员持证情况序号姓名身份证号作业证号作业种类作业项目级别有效期至聘用情况新增

3、人员备注在岗转岗离职*1、新增人员信息填入空白栏中，并在备注栏中做“新增”注明。2、发现在岗人员无证应办理“联络单”。五、核查确认情况签证使用单位代表签字年月日安装（维修）单位代表签字年月日检验员签字主检验员：检验员：年月日审核人签字年月日□生成联络单序号设备种类设备型号或名称台数最少适配人数及作业级别已有持证人数及作业级别尚缺持证人数及作业级别备注1锅炉≤1t/h（0.7MW）司炉ⅠⅡⅢⅣ水处理ⅠⅡ司炉ⅠⅡⅢⅣ水处理ⅠⅡ司炉ⅠⅡⅢⅣ水处理ⅠⅡ≤6t/h（4.2MW）司炉ⅠⅡⅢ水处理ⅠⅡ司炉ⅠⅡⅢ水处理ⅠⅡ司炉ⅠⅡⅢ水处理ⅠⅡ≤10t/h（

4、7MW）司炉ⅠⅡⅢ水处理ⅠⅡ司炉ⅠⅡⅢ水处理ⅠⅡ司炉ⅠⅡⅢ水处理ⅠⅡ＜35t/h（24.5MW）司炉ⅠⅡ水处理Ⅱ司炉ⅠⅡ水处理Ⅱ司炉ⅠⅡ水处理Ⅱ≥35t/h（24.5MW）司炉ⅠⅡ水处理Ⅱ司炉ⅠⅡ水处理Ⅱ司炉ⅠⅡ水处理Ⅱ电站锅炉司炉Ⅰ水处理Ⅱ司炉Ⅰ水处理Ⅱ司炉Ⅰ水处理Ⅱ合计司炉ⅠⅡⅢⅣ水处理ⅠⅡ司炉ⅠⅡⅢⅣ水处理ⅠⅡ司炉ⅠⅡⅢⅣ水处理ⅠⅡ序号设备种类设备型号或名称台数最少适配人数已有持证人数尚缺持证人数备注2压力容器合计备注：*作业方式*是指设备操作员的轮班情况，即“白班、二班、三班”，根据不同情况确定人员适配人数。此表统计不含报停、报废状

5、态设备。特种设备（厂内车辆）作业人员与设备汇总表单位全称：汇总日期：序号设备名称同类设备数量作业方式最少适配人数已有持证人数尚缺持证人数备注司机维修司机维修司机维修1货运汽车2拖拉机3蓄电池车4叉车5前置翻斗车6装载机7推土机8挖掘机91011备注：*作业方式*是指设备操作员的轮班情况，即“白班、二班、三班”，根据不同情况确定人员适配人数。此表统计不含报停、报废状态设备。特种设备（游乐设施）作业人员与设备汇总表单位全称：汇总日期：序号设备名称同类设备数量作业方式最少适配人数已有持证人数尚缺持证人数备注操作维修安装操作维修安装操作维修安装1转

6、马类2滑行车类3陀螺类4飞行塔类5赛车类6自控飞机类7观览车类8小火车类9架空游览车类10光电打靶类11水上游乐设施12碰碰车类13电池车类14无动力类备注：*作业方式*是指设备操作员的轮班情况，即“白班、二班、三班”，根据不同情况确定人员适配人数。此表统计不含报停、报废状态设备。特种设备（起重机械）作业人员与设备汇总表单位全称：汇总日期：序号设备名称同类设备数量作业方式最少适配人数已有持证人数尚缺持证人数备注司机指挥司索电气安装电气维修机械安装维修司机指挥司索电气安装电气维修机械安装维修司机指挥司索电气安装电气维修机械安装维修1桥（门）式

7、2门座起重机3集装箱起重机4流动式起重机5塔式起重机6施工升降机7电动葫芦891011备注：*作业方式*是指设备操作员的轮班情况，即“白班、二班、三班”，根据不同情况确定人员适配人数。此表统计不含报停、报废状态设备。