大剂量螺内酯对严重充血性心衰患者自主神经及心室重构的影响

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1、中文摘要大剂量螺内醋对严重充血性心衰患者自主神经及心室重构的影响摘要目的:醛固酮在心力衰竭的发生发展中发挥重要的作用，它能保钠排钾，促进心肌纤维化，导致心室重构，减弱压力感受器反射，产生交感神经兴奋作用。近年来，尽管心衰患者应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)后心功能和预后明显改善，但由于“醛固酮逃逸”现象的存在，心衰患者的死亡率仍居高不下。醛固酮受体拮抗剂可阻断该激素的作用，RALES试验证实，严重慢性心衰患者在常规治疗基础上加用螺内酷(平均26mg/d)能有效降低病死率，显著改善心功能。我们在临床工作中尝试应用大剂量螺内醋(}60mg/d)治疗严重充

2、血性心衰(CHF)，并取得了很好的疗效。本研究拟通过大、小剂量螺内RIO,分别干预，观察用药前后各项心率变异性(HRV)指标、心功能指标及生化指标变化，以探讨大剂量螺内酷对自主神经和左心室重构的影响以及用药的安全性。方法:选择2003年9月一2004年9月于我院心内科住院治疗的充血性心衰患者67例，原发疾病包括缺血性心脏病、扩张型心肌病、高血压性心脏病，心功能NYHA分级III-N级，LVEF,<35%，左室明显扩大(左室舒张末期内径>55mm)。其中，男性39例，女性28例，年龄44^75岁，平均61.9士8.8岁。除外急性冠脉综合征，恶性室性心律失常，

3、原发性瓣膜性心脏病，先天性心脏病，非窦性心律、n中文摘要度或III度房室传导阻滞、束支传导阻滞、WPW症群，严重肝肾功能不全，血清钾>5.Ommol/L,糖尿病，甲亢，恶性肿瘤及其它威胁生命的疾病。所有患者入选前均接受常规治疗，包括氢氯唆嗓或吠噬米、ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)和/或p肾上腺素能受体阻滞剂、地戈辛，病情稳定2周以上，入选前均未使用任何醛固酮受体拮抗剂。采用随机数字表将受试者随机分为小剂量螺内酷组(犯名)和大剂量螺内醋组(35名)，小剂量组加用螺内酷,-40mg/d,大剂量组加用螺内酷,}-b0mg/d,两组均可视液体储留及血

4、钾浓度情况加用吠4米及补钾治疗，试验过程中心血管活性药物剂量不变。凡入选患者如无严重不良反应，不应随意退出试验。治疗过程中血清钾>5.0mmol/L时螺内酷减量或调整排钾利尿剂剂量，血清钾>5.5mmol/L或血肌醉>4mg/dL为剔除条件。螺内酷治疗前1天及治疗3个月后分别检测心率变异性及各项心功能指标。试验过程中每周监测电解质，试验第1周及1,2,3个月均监测肝功能及肾功能。受试者进行24小时动态心电图记录，计算如下HRV时域指标;①24小时平均正常R-R间期标准差(SDNN)②24小时连续5分钟节段平均正常R-R间期标准差(SDANN)③连续正常R-

5、R间期差的均方根(rMSSD)o采用ECGlab2.0心电工作站检测如下HRV频域指标:低频带(LF)，高频带(HF)及低频与高频r匕值(LF/HF)o采用德国西门子公司生产的SEQUOIAS-512型超声诊断仪，探头频率2.5MHZ，于胸骨左缘长轴心室舒张末期二维取样，M型二尖瓣腿索水平测定左室收缩末期内径(LVESD)，左室舒张末期内径(LVEDD)，室间隔厚度中文摘要(IVST)，左室后壁厚度(LVPWT)。根据身高和体重计算体表面积(BSA)，按Devereux公式计算左心室重量指数(LVMI)，应用双平面面积长度法计算出左室舒张末期容积(LVED

6、V)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF)，上述测量均取3个不同的心动周期取其平均值。容积测值均用BSA校正，计算左室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左室收缩末期容积指数(LVESVI)a所有数据输入SPSS11.0统计软件包进行统计，计数资料采用x2检验;计量资料采用均数士标准差表示，符合正态分布且方差齐者两组间比较采用两样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为有统计学意义。结果:1大剂量组螺内醋平均用量88.2士14.3mg/d;小剂量组平均用量25.8士4.2mg/d，与RALES试验中已确证的螺内醋用量(平均

7、26mg/d)相近，故可视为标准对照。2试验过程中，大剂量螺内醋组患者1例死于碎死，小剂量组患者1例因心衰恶化退出试验，两组均无高血钾(>5.5mmol/L)致死，大剂量组患者2例出现血清钾>5.0mmol/L，经调整利尿剂剂量后血钾恢复至5.Ommol/L以下。3两组间基线年龄、性别、心功能分级、HRV,LVEF,LVMI,LVEDVI,LVESVI、血钾、血镁、肌醉等无统计学差异(P值均>0.05)，两组资料均衡，具有可比性(见附表I).4大、小剂量组组内比较:治疗3个月后，两组HRV的时域指标SDNN,SDANN,rMSSD以及频域指标HF较治疗前均

8、明显改善(P值均<0.05)。大、小剂量组组间比较:治疗3个月后上