抗病毒治疗对乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者生存率的影响

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1、中山大学硕士学位论文抗病毒治疗对乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者生存率的影响抗病毒治疗对乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者生存率的影响一、研究背景专业：内科学(传染病)硕士生：陈旎导师：徐启桓副教授中文摘要乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球面临的严重公共卫生问题，全球60亿人口有一半居住于乙肝病毒感染高发区，约20亿人口有感染过乙肝病毒的确切证据，其中慢性感染者已达3．54．0亿，每年约有100万人死于肝硬化或肝癌⋯。我国属乙型肝炎高地方性流行区，据1992年全国病毒性肝炎血清学流行病学调查结果，我国慢性乙型肝炎病毒感染者约1．2亿，其中慢性乙型肝炎患者约3000万例，每年

2、死于肝硬化和肝癌等乙型肝炎相关疾病人数达30余万例[210乙型肝炎是我国当前和今后相当长时期内危害人民健康、阻碍社会经济发展的重要因素，已成为严重危害人民健康的公共卫生问题。乙型病毒性肝炎的发病机理未完全阐明，病毒的复制表达状态和宿主的免疫应答是两个主要因素。机体抗HBV的免疫反应在肝细胞损伤方面起着关键的作用，尚有一些研究也证实HBV病毒本身可以直接引起肝细胞的损伤[3-5]。因此，乙型病毒性肝炎的病因学治疗占有十分重要的地位，目前，乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗是全球研究的热点问题。大量的研究表明，抗乙型肝炎病毒治疗，可抑制乙型肝炎病毒复制，降低病毒载量，改善肝功能

3、，减缓肝脏的炎症、坏死和纤维化，改善患者的生活质量，降低传染性，并可减少肝脏失代偿、肝硬中山大学硕士学位论文抗病毒治疗对乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者生存率的影响化和肝癌的发生率。现我国批准在临床使用的抗HBV药物包括干扰素和核苷(酸)类似物(拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定)两大类。随着抗病毒药物随机对照临床研究(RCT)结果的不断累积，人们对慢性乙型肝炎抗病毒治疗的认识取得了很大进展，美国、欧洲、亚太地区和中国等国家和地区纷纷出台了各自的抗病毒治疗指南。目前抗病毒治疗的适应症在不断扩大中。各种指南对于乙肝肝硬化肝功能失代偿的慢性肝衰竭患者主张尽早抗病毒治

4、疗；发生乙型肝炎相关肝功能衰竭而等待肝移植的患者，当HBVDNA阳性时，也应接受核苷类似物治疗。而关于乙型肝炎相关肝衰竭患者的抗病毒治疗问题尚存在争议。影响乙型肝炎相关肝衰竭预后的因素众多，年龄、并发症、血清总胆红素水平、凝血酶原活动度、血肌酐、感染等对预后的影响已得到公认[8-103。目前国内有较多HBVDNA载量与疾病预后的相关研究，有报道高病毒载量(HBVDNA>，10e5copy／m1)的患者病死率高于低病毒载量(HBVDNA<10e5copy／m1)的患者，高病毒载量患者预后不良可能与机体未能早期清除病毒、在发生肝功能衰竭时仍继续激发免疫清除导致肝细胞进一

5、步破坏有关，其机制尚有待进一步明确[11-12]。而在HBVDNA>；，10e5copy／ml的患者中加用抗病毒治疗可明显降低死亡率，认为抗病毒治疗在降低HBV高载量组病死率中起关键作用[15-19],可见抗病毒治疗可改善乙型肝炎相关肝衰竭患者的预后，而病毒载量的高低与肝衰竭患者的预后及对抗病毒治疗的反应可能有关。目前国内外研究认为在乙型肝炎相关肝衰竭患者发病早期应用抗病毒治疗可获得较高的存活率，而对于晚期患者，并不能明显改善患者的临床症状和病死率[20-22]。我国中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会在2006年制订了第一部《肝衰竭诊疗指南》[233,其中

6、慢加急性肝衰竭(acute．on．chronicliverfailure，ACLF)是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿，在我国其主要病因是乙型肝炎病毒感染。根据临床表现的严重程度，可分为早期、中期和晚期。分期的不同，患者的临床特征及生存率都有所不同。其治疗主要包括内科综合治疗、人工肝支持治疗、肝移植。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。在针对病因治疗方面，对于HBV中山大学硕士学位论文抗病毒治疗对乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者生存率的影响DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷(酸)类似

7、物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等抗病毒治疗[2310目前同种异体原位肝移植仍是晚期肝衰竭最有效的治疗手段，但由于肝脏供体及经济问题，仍有大部分乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者未能及时行肝脏移植手术，积极的内科治疗仍是必要的。若治疗干预时机选择得当，甚至能恢复到损伤前的水平；若治疗干预太晚，则将无法逆转肝功能的急剧恶化，患者的死亡将无法幸免。2008年亚太肝脏研究学会(APASL)公布了关于慢加急性肝衰竭(ACLF)共识讨论草案，其中慢加急性肝衰竭患者的抗病毒治疗尚在讨论中。学者SamirShah认为对于乙型肝炎相关ACLF应进行抗病毒治疗，但抗病毒治疗的相关问