肠结核和结核性腹膜炎

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1、肠结核和结核性腹膜炎肠结核肠结核(intestinaltuberculosis)是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。[病因和发病机制]肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。[病因和发病机制]感染途径：1、经口感染。2、血行播散3、直接蔓延[病理]发病部位：主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。偶见胃结核、食管结核。[病理]分型：1、溃疡型肠结核肠壁的淋巴组织呈充血、水肿及炎症渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，溃疡边缘

2、不规则，深浅不一，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生肠出血。因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿孔，但可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成可导致肠管变形和狭窄。2、增生型肠结核病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠末段，可见大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。[临床表现]一、腹痛二、腹泻与便秘三、腹部肿块四、全身症状和肠外结核表现结核毒血症

3、引起全身症状多见于溃疡型肠结核，表现为不同热型的长期发热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、贫血，随病程发展而出现维生素缺乏等营养不良的表现。[临床表现]并发症：肠梗阻、慢性穿孔、瘘管形成、结核性腹膜炎、肠出血（较少见）、偶有急性肠穿孔实验室检查溃疡型肠结核可有中度贫血，无并发症时白细胞计数一般正常。血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。溃疡型肠结核的粪便多为糊样，一般无肉眼粘液和脓血，但显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。结核菌素试验呈强阳性有助于本病诊断。X线检查在溃疡型肠结核可见跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可

4、见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。结肠镜检查病变主要在回盲部，内镜下见病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成(常呈环形、边缘呈鼠咬状)，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。[诊断和鉴别诊断]诊断：①中青年患者有肠外结核，主要是肺结核;②临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状;③X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象;④结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄(活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意

5、义);⑤PPD(结核菌素)试验强阳性。对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗(2-6周)有效，可作出肠结核的临床诊断。[诊断和鉴别诊断]鉴别诊断1、克罗思(Crohn)病2、右侧结肠癌3、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿4、其他肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及一些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌(多见于艾滋病患者)、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。[治疗]治疗目的：是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。[治疗]一、休息与营养二、抗结核化学药物治疗三、对症治疗四、手术治疗适应证包括:①完全性

6、肠梗阻;②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者;③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者;④诊断困难需剖腹探查者。结核性腹膜炎结核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。[病因和发病机制]致病菌：结核分枝杆菌感染途径：1、直接蔓延为主2、血行播散[病理]根据本病的病理解剖特点，分为1、渗出型腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水。2、粘连型有大量纤维

7、组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并和其他脏器紧密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。3、干酪型以干酪样坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊积液，于酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或接管。在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。[临床表现]一、全身症状结核毒血症常见，主要是发热与盗汗。二、腹痛三、腹部触诊腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，是结核性腹膜炎的常见体征。四、腹水五、