肠结核和结核性腹膜炎

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1、第六章肠结核和结核性腹膜炎肠结核(intestinaltubercolosis)结核分枝杆菌侵肠道引起的慢性特异性感染。发病以中--青年居多（60-70%）病因及发病机理病菌主要由人型结核分枝杆菌引起少数由牛型结核分枝杆菌引起结核杆菌感染途径经口途径开放肺结核等→吞咽下结核菌→进入肠道→回盲部滞留发病结核多发部位肺结核原因：1.结核菌停留较久2.淋巴组织丰富，易受侵犯血行播散由粟粒性肺结核引起直接蔓延由腹腔结核引起免疫力低功能紊乱菌量多毒力大病理过敏反应强渗出性免疫力好、感染轻增生性菌量大、毒力强溃疡性病理溃疡型肠结核肠壁的淋巴组织充血、水肿→动脉闭塞→干酪样坏死→溃疡溃疡特点：深浅不一

2、，可达肌层和浆膜层出血少与周围组织粘连，急性穿孔少形成包裹性脓肿和肠瘘瘢痕挛缩，变形狭窄增生型肠结核病变处大量结核肉芽组织和纤维组织增生肠壁增厚、变硬，肠腔狭窄肠结核病理形态增生性结核分　型　　腹痛　　　　腹泻与便秘　　　腹部包块　结核毒血症溃疡型右下腹隐痛　腹泻＋　　　　常见进餐诱发伴或与便秘交替低热、盗汗腹泻无脓血增生型右下腹绞痛　便秘为主　　　　＋　　　　少见,无发热腹胀，肠位于右下腹临床表现并发症肠梗阻慢性穿孔形成瘘管,脓肿偶有急性穿孔结核性腹膜炎实验室和其他检查常规检查：中度贫血血沉加快结核菌素试验强阳性粪便糊状，不混有黏液和脓血X线检查钡餐并发梗阻者慎用钡灌肠病变累及结肠者X

3、线特征：出现激惹征象跳跃征象（Stierlinsign）回肠钡剂滞留锯齿状改变肠腔缩窄结肠镜检查对全结肠和回肠末端直接观察镜下特征：充血、水肿溃疡形成炎性息肉形成病理活检结肠镜检查回盲部病变回盲部病变超声内镜检查诊断及鉴别诊断诊断标准：青壮年有肠外结核临床表现X线检查结核菌素试验强阳性肠镜检查及病理活检抗结核治疗（2-6周）有效鉴别诊断肠结核Crohn病肠外结核有无病程长更长、有缓解和复发X线回盲病变回肠末端，节段瘘管少见多见抗结核有效无效病理干酪样坏死非干酪样坏死鉴别诊断右侧结肠癌结肠镜和活检阿米巴病阿米巴滋养体血吸虫病性肉芽肿血吸虫卵肠道恶性淋巴瘤少见的感染治疗休息与营养抗结核治疗联

4、合化疗药物异胭肼，利福平，乙胺丁醇等对症治疗解除疼痛纠正电解质紊乱手术治疗适应证完全性肠梗阻肠穿孔，肠瘘肠道大出血南朝鲜Kim等的研究表明，对于肠结核患者，９个月疗程的联合化疗与15个月疗程的疗效没有显著性差异。研究纳入确诊的肠结核患者４０例，患者至少需满足以下条件之一：（１）染色或组织学培养证实有抗酸杆菌存在；（２）组织学表现为干酪样肉芽肿；（３）临床、放射学及内镜检查强烈支持肠结核诊断且抗结核治疗有效。将患者随机分为９个月疗程组（２２例）和１５个月疗程组（１８例）。患者每２个月接受１次结肠镜检查，直至完全有效或治疗完成，然后每６个月检查１次，１年后每年检查１次，随访期为３年。抗结核化

5、疗完全缓解的标准为腹部症状完全消失，内镜检查显示活动性溃疡完全愈合和出现黏膜增生，组织学检查未见抗酸杆菌或干酪样肉芽肿。每组患者接受异烟肼（４００ｍｇ／ｄ）、利福平（４５０ｍｇ／ｄ）、乙胺丁醇（８００ｍｇ／ｄ）吡嗪酰胺（５００ｍｇ，ｔｉｄ）。抗结核化疗对两组患者均完全有效。结肠镜检查显示82.5％的患者在治疗６个月内病变完全消失，病变完全消失的平均时间为４个月，两组患者的累计完全有效率无显著性差异。４例患者出现药物不良反应，因接受相应治疗好转而未停药。另有３例患者因肠梗阻或肛瘘而接受了手术治疗。在随访期内，两组患者中均无活动性肠结核复发。因此，研究者认为９个月的化疗与更长疗程的化疗一样有

6、效。第二节结核腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎（tuberculousperitonitis）由结核杆菌引起的慢性、弥漫型腹膜感染。以青壮年发病最多（40岁以下）病因发病机制途径腹腔结核杆菌直接蔓延感染腹腔引起肠系膜淋巴结肠结核卵巢结核有时急性弥漫性腹膜炎血行播散活动性肺结核骨结核关节结核结核性脑膜炎病理渗出型：炎性渗出腹膜充血、水肿灰白结节形成浆液纤维蛋白渗出腹水粘连型：大量纤维组织增生腹膜和肠系膜增厚肠粘连并发生肠梗阻大网膜增厚干酪型：形成干酪样病变肠曲、网膜粘连，分隔形成小房小房积液形成结核脓肿窦道和瘘管形成由前两型演变临床表现多数起病缓慢发病数周-数月少数急性发病急腹症表现隐匿起病

7、全身症状：结核毒血症低-中度发烧盗汗营养不良腹痛：持续性钝痛或隐痛脐周和下腹偶有急腹症由梗阻和穿孔引起腹部触诊腹壁柔韧感腹部压痛腹水腹胀腹水量少到中度移动性浊音腹部包块粘连和干酪型脐周可触及包块与肿瘤及肿大脏器鉴别肠功能异常腹泻糊状大便，3-4次/日腹泻与便秘交替肝肿大脂肪肝肝结核并发症肠梗阻急性穿孔肠瘘腹腔脓肿实验室和其他检查血象、血沉与结核菌素试验（PPD）部分轻-中度贫血，WBC大多正常血沉加快PPD（++++）部分也可能PP