呼吸机相关肺炎诊断和预

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1、呼吸机相关肺炎诊断和预防首都儿科研究所首都儿科研究所宋国维宋国维呼吸机相关肺炎（VAP)•定义院内感染机械通气48h肺炎•发病率成人9%～70%儿童3%～10%VAP的影响•PICU抗生素用量50%•住院时间延长50%•机械通气延长100%•病死率（成人）50%•费用30000美元VAP发病机制•上呼吸道功能受损•基础疾病•误吸•胃肠道菌移位•呼吸机管路污染•医源性感染VAP诊断依据•气管管管插管•临床表现•微生物检测•胸部X线VAP诊断（≥13y）•通气48小时•发热（>38℃）•WBC﹤4000/mm3或≥12000/mm3或明显增加•符合2项脓痰或痰增多咳嗽，呼吸困难，呼吸急促

2、水泡音或支气管呼吸音换气功能恶化实验室检测支持VAP诊断•连续查胸片新浸润灶或实变或空洞VAP诊断（1～12y）•通气48小时•符合3项发热（≥38538.5℃）或低体温（﹤37℃）白细胞﹤4000/mm3或≥15000/mm3或明显增加新脓痰或痰性状改变或分泌物增加新咳嗽，呼吸困难，呼吸急促或症状加重水泡音或支气管呼吸音换气功能恶化•连续胸部X线检查符合1项新的或持续加重的肺部浸润灶实变空洞VAP诊断（<12m）•通气48小时•换气功能恶化•符合3项排除其他原因引起的体温不稳定白细胞﹤4000/mm3或≥15000/mm3及杆状核白细胞﹥10%新脓痰或痰性状改变或分泌物增加呼吸暂停

3、，呼吸急促，鼻扇伴有胸凹陷，或呻吟哮鸣音，水泡音或干罗音咳嗽心率＜100次/min，或﹥170次/min•胸部X线，符合1项（1）新的或持续加重的肺部浸润灶（2）实变（3）空洞或肺大泡微生物检测•确定病原明确诊断，指导治疗•方法不统一•多为成人资料标本种类•咽拭子•EAendotrachealaspirate气管吸出物•BBSBlindBronchialSampling盲法支气管标本•BALbronchoalveolarlavage支气管肺泡灌洗液BlindBAL(NBBAL)BBAL•PSBprotectedspecimenbrushPSBprotectedspecimenbrus

4、h经支气管镜防污染毛刷•ICBintracellularbacteriaICBintracellularbacteria细胞内细菌•金标准肺活检研究报道（PditCitCPediatrCritCareMMd2010ed2010）方法敏感性特异性准确性（%）（%）（%）TA847780BBS888287Blind-BAL968090*参照标准BBAL（支气管镜支气管肺泡灌洗液）VAP病原（多少）绿脓金葡克雷伯肠细菌大肠沙雷氏嗜血链球菌凝固酶阴性葡萄球菌寡养单胞菌肠球菌不动杆菌念珠菌其他真菌VAP预防•洗手•环境清洁、消毒•预防措施预防措施•抬高床头减少返流及误吸风险小角度？（30°-4

5、5°）婴儿肠道内营养，幽门后导管喂饲•镇静剂镇静剂假期儿童：清醒、安静、自主呼吸半卧位对VAP发生率的影响Meta分析结果•RR=0.595％CI：0.35—0.73P<0.05•即半卧位与仰卧位在降低VAP发生率方面有统计学意义•其他体位•胸部物理治疗半侧卧位机械通气时胸部物理治疗治疗组对照组P病人（n）5051成功撤机62310.007（%）评分减少343.4191.900010.001病死率（%）24490.007预防措施•口腔生腔卫生牙斑，病菌定植点清洁口腔，减少VAP•密闭式气管内吸引装置国产密闭吸痰管密闭吸痰管工作原理问题•密闭式痰式吸痰是否可减少VAP？优点减少环境污染

6、风险？局部产生负压负压引起液漏吸痰法比较（PediatrCritCareMed2012）密闭式开放式P（nn83=83）(n(n180)=180)年龄（月）3.54.20.5PICU（天）7.07.00.7呼吸机（天）606.0606.0040.4VAP(%)20.523.30.6病死率（%）13.316.10.9建议•进一步究步研究•根据实际情况选用吸痰法预防措施•气管插管方式经鼻鼻窦炎VAP易固定经口气道损伤误吸脱管鼻窦炎•各有利弊，灵活选择预防措施•声门下分泌物引流•选择性消化道去污染•呼吸机管道更换声分声门下分泌物泌物漏下声门下分泌物引流带套囊上吸引管的气管插管声门下分泌物引

7、流（meta分析）•VAP风险0.55(0.46-0.66)P<0.00001P<0.00001•ICU住院（天）-1.52（-2.94--0.11）P=003P=0.03•机械通气（天）-1.08（-2.04--0.12）P=0.03选择性消化道去污染选择性口咽去污染及使用益生菌呼吸机管道更换1（P=0P=06)P=0.6)呼吸机管道更换2呼吸机管道更换3新型气管插管•插管表面裹银•插管表面裹银-磺胺嘧啶•插管表面裹抗生素（托普霉素、庆大霉素利福平）•插