大容量全肺灌洗的方法及其应用

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1、万方数据临床肺科杂志2007年3月第12卷第3期253大容量全肺灌洗的方法及其应用李国庆综述周向东审校大容量全肺灌洗(wholelunglavage，WLL)是在全麻双腔气管插管下，对全肺肺泡腔和支气管树进行大容量液体灌洗，清除吸入粉尘、炎性细胞、细胞因子、免疫反应产物、异物等，达到治疗肺部疾病的目的。自1967年RamirezJ⋯首次采用wLL治疗肺泡蛋白沉积症以来，经过近四十年临床应用发展，wLL已成为一种安全有效的治疗手段。WLL的方法学静脉复合麻醉下，选用管号尽可能大的左侧双腔气管导管分隔双肺，右侧双腔气管导管易阻塞

2、右肺上叶开口，增加肺不张等危险。患者取平卧位，双腔纯氧通气至少20min，于呼气末隔离治疗肺，呼吸末的肺容积是通过在操作前测量肺的残气量(FRC)。隔离肺的残气以100mL／min被逐渐吸收。预温无菌生理盐水(36～37℃)以相同气体吸收速度灌入肺内’2J。悬挂灌洗液高度距腋中线一般为30～40cm，灌洗量每次1000～2000ml，灌洗次数9～15次，平均单肺灌洗10～30rnl，或直至灌洗回收液澄清为止。灌洗过程中采用间断负压吸引或虹吸管引流灌洗液，配合胸部叩击，有助于肺泡内物质排出。wLL有单肺分期、双肺同期、一次性单

3、肺灌洗方式。双肺同期灌洗需待初始灌洗肺术毕后，评估其呼吸功能认为患者可以承受方可进行。Ⅵ吧L的临床应用一、肺泡蛋白沉积症(pulmonaryalveolarpmteiHosis，PAP)PAP是一种病因未明的临床上以进行性呼吸困难为特征的肺部疾病。通过大量生理盐水反复机械冲洗去除磷脂蛋白样物质是wLL良好疗效的机制，另外可能的机制包括抗粒系一巨噬细胞集落刺激因子(granuloc”e-macrophagec010nystim—l作者单位：400010重庆医科大学附属第二医院呼吸内科upus、·pq声k妒upulatingfa

4、ctor，GM—csF)抗体和对效应细胞(如肺泡内巨噬细胞或Ⅱ型肺泡上皮细胞)可能产生的免疫效应物质的大量清除∞J。PAP患者肺泡巨噬细胞存在趋化和吞噬溶酶体溶合作用缺陷，而wLL有助于肺泡内巨噬细胞功能改善和减少机会性感染”1。大量文献通过对灌洗引流液光密度改变的研究报道了人工胸部叩击优于机械性叩击和非叩击法。PerezA等"o在半定量不同辅助操作组合中引流液离心沉淀后磷脂蛋白样物质干重后，证实术中人工胸部叩击是最有效的辅助操作，并指出灌洗后期采用俯卧位和人工胸部叩击结合的操作将更有利于肺内磷脂蛋白样物质清除。BeccaI

5、iaM等∞o追踪5年测定16名获得性PAP患者全肺灌洗术后肺功能指标发现，在平均观察期的第5年，各肺功能测定指标占预测值百分比分别为：用力肺活量FVc8l％±13％，一氧化碳弥散量DLc075％±19％，动脉血氧分压Pa0210．4±1．5kPa(78±11)mmHg，肺泡一动脉血氧分压差P(A—a)0，3．6±1．5kPa(27±11mmHg)。各指标实测值均明显低于基线值(JP<0．05，0．01)。结果显示了wLL明显的长远(甚至是永久)效应，且再次证明了wLL治疗PAP的临床有效性。随着对PAP发病机制深入研究，更多

6、事实证明获得性PAP可能是一种自身免疫性疾病，可能与肺泡巨噬细胞功能受损、肺泡表面活性物质清除功能下降、细胞因子分泌失衡、GM—CSF缺乏和GM—cSF在肺泡巨噬细胞或Ⅱ型肺泡细胞上的受体表达异常有关¨1。外源性GM—csF治疗疗效得到了肯定，但GM—csF疗效率仅为50％一70％，加上每日注射用药的不便、昂贵的费用、尚未完全了解的长期用药过程中潜在毒性等原因，GM—csF尚不能完全代替wLL¨。。二、尘肺病尘肺病是由于长期生产性粉尘吸入后在肺内潴留引起的肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。目前尘肺发病机制qpu声℃P℃pu

7、pupt≯bpupqpqptpq≯℃pqpt声q≯upqpq≯q声tpt≯＼3p℃≯tpq≯q≯tpqp℃≯qpq，、t)≯方便又经济。3、由于含气组织对超声现象的影响，cT引导下定位对病灶距胸膜较远的病变显示了其优越性，B组病例通过cT引导经金属体表定位选用日本产半自动同轴穿刺针穿刺，病灶直径3cm以下且距胸膜位置较深，选用18—21G，病灶位置浅直径超过3cm的选用16G穿刺针，定位准确后进穿刺针，由于其为同轴带针芯穿刺针，因此有利于准确定位后多次穿刺取样，提高诊断的准确率，且根据病灶的大小和深度选择穿刺针的直径和类型明

8、显降低了并发症的发生率，与文献报道一致。由于cT引导定位对患者的体位及屏气要求高，半自动同轴穿刺针较轻便，有利于定位，而BARD一次性弹簧穿刺针虽然具有弹力好穿刺速度快较少受皮肤阻力影响的优点，但由于其针身比较重不利于穿刺准确定位，反复穿刺的定位重复性差，因此对病灶偏小位置较深的病灶由于穿