台湾社会学研究——疾病与医疗

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1、國家與醫療專業權力：台灣醫療保險體系費用支付制度的社會學分析林國明耶魯大學社會學系（研究論文）一項專業，只要它免於技術的評價，並且在分工體系中不受其他職業的控制，那麼即使它從國家那裡缺乏終極的自由，甚至對自己工作的社會經濟條件缺乏控制，也不影響這項專業的基本特質。一項專業，並不需要成為自由市場中的企業家才能獲得自由。　　　　　　　　　　　　　　　　　　EliotFreidson,ProfessionofMedicine一、導論　　在其影響深遠的鉅著《醫療專業：應用性知識的社會學研究》一書中，EliotFreidson（1970）為我們奠定了專業權力的社會學理論基礎。現代專業，

2、應用專門的知識技能來解決社會顯著的問題；他們的權力基礎，如Freidson所說，是建立在執業的壟斷權利和工作的自主性。只有受過長期的、有系統的知識訓練的人，才有資格從事該項工作；也唯有受過相同訓練的人，才能評價他們工作的內容，外行人沒有置喙的餘地。醫療，無疑地是現代專業最典型的代表。在現代社會，醫療專業宣稱是處理疾病唯一具有正當性和唯一可靠的權威；而醫師的工作，又是自我導向、自我規範，不受外界評價的。這種型態的專業權力，形成社會控制的難題：我們怎樣才能控制這群以知識技能為權力基礎，又對工作內容操縱自主性的決定能力的技術菁英，讓他們的工作能對其他社會成員負責？我們怎麼保證醫療專

3、業不至於為了追求私利而濫用知識技能來傷害公眾的利益？　　早期的社會學著作，在回答對醫療專業的社會控制這個問題時，都強調專業主義的倫理性義務所形成的規範力量。帕深思把這樣的觀點表現地最為淋漓盡致。在《社會體系》一書中（Parsons1951），醫療專業被帕深思描繪成利他的，具有集體傾向的，總是把病人的福利放在自己的利益之前，竭盡所能地利用科學的、客觀的專業知識，來協助病人恢復健康。醫療專業這種制度化的角色規範，形成醫病關係的信任基礎。病人相信醫師的專業能力，和醫師合作；醫師不會利用病人的無助和恐懼來剝削病人。　　專業主業的規範力量，真如帕深思所相信，是唯一有效的社會控制的機制嗎

4、？我們無法在此討論幾十年來社會學對這個問題的辯論。讓我簡單借用Hafferty&Light（1995:135）的話來說：帕深思把我們對醫療專業的理想形象，變成「社會學的現實」。社會學的現實，並不是社會的現實。在某些社會，醫師違反專業規範的行為，常有所聞。那麼，為什麼專業倫理無法保證醫師的自律行動？為什麼在某些特定的社會條件下，許多醫師會為了追求個人野心而罔顧專業服務的社會責任？這是第一個困擾我們的問題。　　專業主義的規範力量，有時而窮，很少有社會不發展出形式化的外部控制機制，來限制醫師的行為。在醫療技術越來越複雜，醫療費用越來越昂貴，國家負擔醫療財務和醫療服務的責任越來越加重

5、的趨勢中，公共權威企圖對醫療專業進行外部控制的傾向，也越來越強。由於醫療工作深遠的倫理性和經濟性的後果，在國家角色不斷擴張的一般趨勢中，許多國家乃試圖規範醫療工作的社會與經濟條件，來影響醫療資源的分配與使用，醫師的執業型態與服務地點，乃至於限制醫師的所得。醫療工作外部經濟與政治條件的變遷，當然會影響醫師的行為模式和自主權力所能操作的範圍。1可是，如我們在文章一開頭引述Freidson的話所說的，只要醫師對醫療的工作內容仍然具有自主的決定權力，那麼，不管國家如何企圖規範醫師工作的外部經濟與社會條件，都不會動搖醫療專業的權力基礎。而憑藉著他們對臨床工作的決定權力，醫師有辦法讓國家

6、的規範目標無法實現。　　因此，企圖規範醫師工作的努力，常令公共權威深受挫折。許多西方民主國家從挫折的經驗中學到一個教訓：要控制這群技術菁英，最好的方式就是把他們的利益整合到集體性的組織空間，讓他們分享決策權力和責任。這種國家與醫療專業關係的制度化，一方面形成「專業自主權的保護膜」（Dohler1989），使國家的政治權威尊重專業領域的技術權威，另一方面則凝塑醫療專業的集體責任，確保他們的合作（Glaser1994b）。可是，如果在一個政治體系中，如台灣，國家企圖獨斷地支配醫療工作的經濟條件，卻又不能控制醫療專業對工作內容的自主決定權力，那會有什麼社會後果？這是本文所要討論的主

7、題。二、費用支付體系與醫療專業行為　　這篇文章所要思索的問題，主要來自我們對台灣醫療保險體制中，醫療專業種種所謂「違反專業規範」的行為的關切。醫療專業浮濫申報費用，舞弊造假，濫用醫療資源，提供不適當的診療等等行為，長期困擾台灣的醫療保險體系。這些行為，不但造成舊有保險體系的財務危機，也腐蝕了醫療專業的道德基礎。尤其令政策菁英和社會公眾挫折的是，全民健保體系，並沒有矯正這些行為，而是讓它們幾乎原封不動地存續下來。這令我們不禁要問：為什麼這些我們一般稱為「缺乏醫德」的行為，在台灣會這麼普遍？　　醫師出身的民