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1、无创正压通气（NoninvasivePositivePressureVentilation）NPPV长沙市第一医院呼吸科周志国一:概述机械通气（MV）:一种呼吸支持技术。目的：改善肺的氧合维持合适的通气（排出CO2）减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧维持血流动力学的稳定为呼吸功能的恢复争取时间。让病因治疗有时间发挥作用.原理:建立气管外口与肺泡之间的压力差。1:正压呼吸机:最常用.2:负压呼吸机:体外负压通气.铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机根据连接方式:是经气管插管(切开)或鼻面罩等.1:有创通气:2:无
2、创通气:正压:常用.包括双水平正压通气(BiPAP)持续气道内正压（CPAP）负压:铁肺，胸甲式和夹克式负压呼吸机其它：腹部置换通气如：间隙腹压通气机摇摆床（rockingbed）无创通气（NIV,noninvasiveventilation）:是指不经气管插管(切开)而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气，经鼻面罩正压通气，胸壁振荡及膈肌起搏器.无创负压通气目前还保留胸甲式和夹克式负压呼吸机(20世纪50年代流行).NPPV由于“无创”的特点使得机械通气的“早期应用”成为可能。也扩展
3、了机械通气的应用领域如长期家庭应用，康复治疗，插管前准备等.无创通气的历史1：1928年10月PhllipDrink和CharlesMcKhann箱式通气机(铁肺)用于临床.2：1931年J.H.Emerson研发tank装置3：1950s脊髓灰质炎流行是负压通气的颠峰期胸部盔甲（cuirass）或壳（shell）通气机rocking床和间隙腹压通气机在1960s前，几乎所有机械通气技术都是无创的.1980早期：CPAP治疗OSA1980后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭90年代以来,已成为治
4、疗AECOPD呼衰的一线治疗.此外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰.现在有足够的证据证明对某些需要机械通气辅助的病人，通过一个鼻罩，口件或全面罩应用正压通气能减少插管的需要及其相关的并发症，减少死亡率，缩短住院时间。铁肺NPPV优点1:保留了上呼吸道的湿化，温化及防御作用，保留了患者吞咽，说话和咳嗽等功能。2:避免,减少了sedation/paralysis的需要3:保留了生理性咳嗽4:无需插管,避免了人工气道的不适和并发症5:可间隙使用,容易脱机.NPPV缺点1:无法提供有效的气道管理。痰液清除
5、能力低2:通气保障低,不能确保通气支持水平。3:面部皮肤损伤.4:增加了吸入的危险.5:减少了咳嗽的能力(全面罩)6:如果失败,增加了通气时间.7:患者配合和舒适要求高,8:增加重复呼吸死腔此外,NPPV提供的通气支持水平有限,如果吸气压力大于25或Vt过大,患者常难以忍受,或气体进入胃内,引起腹胀等.要求患者有较清醒的意识,良好的呼吸中枢驱动和一定的自主呼吸能力,自主咳嗽能力,因此应避免使用镇静药等.NIPPV应用指征主要用于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征，生命体征相对稳定及没有NIPPV禁忌
6、症的患者，用于呼衰早期干预和辅助撤机。1：ARF应用NPPV的标准:至少有以下2项①临床标准:中至重度呼吸困难,伴:辅助呼吸肌的应用和反常呼吸，RR＞24次/min,RR＞30次/min(Ⅰ型ARF),②血气标准:PaCO2＞45mmHg和PH＜7.35，氧合指数（OI）≤200mmHg。2：没有NIPPV禁忌症（清醒合作非常重要）。A类推荐1：AECOPD。2：急性心原性肺水肿（ＡＣＰＥ），3:免疫功能受损患者呼吸衰竭（ALI/ARDS）.4:辅助早期撤机与拔管NIPPV在不同疾病的应用B类推荐
7、1：手术后呼衰:成功率较高，COPD和充血性心衰患者行肺切除术后尤为明显，不适宜于上腹部，上呼吸道手术后患者。2:插管前改善氧合.3:辅助纤支镜检查.C类推荐：权衡利弊后可试用，一旦失败应及时插管。1：轻、中症哮喘（但此时药物治疗多有效）。不作为常规推荐重症哮喘治疗。2:ALI/ARDS.对于无免疫功能受损患者如CAP导致的ALI/ARDS有效性一直存在争议。3.肺炎4:拔管失败后的补救治疗。5:拒绝插管通常不用NPPV:晚期间质性肺疾病急性加重.严重ARDS伴MODF.上气道或食管外科手术后.上
8、气道阻塞伴有闭塞的高度危险.AECOPD尤其以呼吸肌疲劳为主而痰液引流相对次要时。此主要见于AECOPD呼衰早期（轻，中度）和应用序贯通气策略时。NIPPV能帮助患者克服气道阻力，此外通过提供外加的PEEP对抗PEEPi，减少呼吸肌作功。成功率可达80%以上，有效的治疗可在短时间内（1-2h）使PaCO2降低，PH增高，病情明显好转。AECOPD目前被推荐为治疗COPD呼衰的一线方法。我国COPD诊治指南（2007修订版)对于NIPPV在COPD中的应用指征为：中至重度呼吸困难，伴
