《护理文书》ppt课件

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1、精神科护理文书内容及要求山东省精神卫生中心王爱青概述护理文书是在护理活动中形成的文字、符号等资料的总和。是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的完整记录。记载了护士对患者饮食起居、活动与休息、健康促进与功能锻炼等方面的具体规范措施，反映患者不同健康状态下身心反应及相应的护理活动过程。具备客观、真实、准确等特征。具有很强的连续性和系统性。护理文书构成了在医院特定环境中进行特定活动过程及结果的实据。意义：是诊断、治疗、护理的依据是教学科研的重要资料是医院管理考核的重要信息和参考是医学统计的原始记录是法律的证

2、明文件患者有权复印的护理文书有：体温单、医嘱单、护理记录单。体温单医嘱单：长期医嘱单临时医嘱单危重患者护理记录单躯体疾病危重患者护理记录单精神科危重患者护理记录单护理文书的组成护理文书内容、书写要求及注意事项体温单的书写要求体温、脉搏、呼吸、大便的记录其他内容记录体温单体温单的书写要求体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。体温单的书写要求在体温单40-42℃之间的相应格内用红色墨水笔纵式填写入院、转

3、入、出院、假出院、返院、死亡等项目及其时间，要求具体到时和分。竖破折号占两小格。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。体温单的书写要求体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。出院当日写实际住院天数。体温单34℃以下项目，用蓝黑或碳素墨水笔填写体温单的书写要求体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。体

4、温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。体温单的书写要求转出病人不再写转出时间，只写转入时间。转入时间由转入科室填写，转入前责任由转出科室负责。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。不在体温单记录此项。体温、脉搏、呼吸、大便的记录体温的记录体温以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“●”表示口温。体温曲线用蓝黑或碳素墨水笔绘制。日期不相邻时，两次体温之间不连接。体温的记录降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚

5、线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。XX体温的记录常规体温每日12：00测试一次，体温正常者，不绘制，只记录在体温记录表上。体温≥37℃者，每4小时测试一次，如患者体温≤38℃，23：00和3：00酌情免试。体温正常3次后停止测画。体温的记录新入院、假出院返院、转入患者24小时测体温、脉搏、呼吸3次，次日后体温正常者均改为常规测试。脉搏的记录脉搏以红点“．”表示，连接曲线用红色墨水笔绘制。日期不相邻时，两次脉搏之间不连接。脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”脉搏的记录短绌脉的测试

6、为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“．”表示，并以红线分别将“○”与“．”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。○○○●●●呼吸的记录呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。体温、脉搏与前面不相连时，本次呼吸数居上填写。呼吸的记录使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画,不写次数RR大便的记录在12：00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳

7、素墨水笔填写。大便失禁者，用“*”表示。用☆表示人工肛门。大便的记录灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次写2/E,无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。其他内容记录出量、入量记录按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。出入量记录要全面，入量不能只记静脉输液量，出量不能只记尿量。在体温单的时间表述要清晰，不足24小时的应注明，如患者11小时总入量？总出量？血压、体重的记录新入院患者当日测血压及体重，并填写在体温单相应栏内，次日后改为常规测量，血压每周测1次，从周一至周

8、五按床位顺序每天早晨测5个病人，周六测26-38床，周日测39床以后病人，由甲班负责，分别记录于《T、P、R、BP记录单》及体温单相应栏内。1日1次血压居前记录。血压、体重的记录每月10日测体重1次，记录于体温记录单相应栏内，居中填写；假出院期间跨越10号者，返院后当日测体重1次，以后按常规测。《T、P、R、BP记录单》须保留一年方可销毁。血压、体重的记录血压、体重有医嘱者，按医嘱要求测量，填写在体温记录表上，并将7：00、1