护理文书讲课 ppt课件.ppt

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1、山西省“护理文书书写”规范解读护理文书质控组2010.12.28概述2002年8月卫生部颁发了病历书写规范（试行），这是我国最高行政部门首次专门就病历书写问题制定的行政法规。山西省卫生厅继《医院文书规范》一书之后，组织专家经过反复征求意见、讨论和修改，于2003年11月制定了《病历书写规范》一书。■2010年，卫生部对2002年印发的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。■山西省卫生厅根据国家卫生部的两个通知要求，在参考卫生部设计的表格式护理文书的基础上结合本地区医疗机构的实际情况和专科特点，在卫生部《病历书写基本规范》的要求下组织专家经过反复征求意

2、见、讨论和修改，于2010年11月制定了《病历书写规范》一书。概述1减轻临床护士书写护理文书的负担2护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务3密切护患关系，提高护理质量目的护理文书记录的重要性是确定患者健康状况的重要客观依据科研教学的原始资料结算收费的依据是处理和解决医疗纠纷裁决鉴定部门用以判定责任的法律证据护理文书讲课幻灯1.ppt#8.幻灯片8是社区范围内人群的健康状况和发病率评估的重要依据中华人民共和国侵权责任法共十二章第七章医疗损害责任以单独章节的形式规定了医疗损害责任，是我国首次以法律的形式规定医疗损害责任。共十一条第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错

3、：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变及各项护理活动等内容的文字资料。体温单医嘱单手术清点记录护理文书护理文书包括病重（病危）患者护理记录护理文书均可采用表格式护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分各项护理文书记录应使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。内容要求客观、真实、准确、及时、规范与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。护理文书书写规范书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修

4、改时间，修改人签名;每页修改次数不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖去除原来的字迹。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病危患者护理记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。三测单记录应保存一周，记录应与体温单一致无差错。一、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容楣栏一般项目栏体温、脉搏绘制栏特殊项目栏内容（一）楣栏：姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、：填写齐全、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。体温单内容要求内

5、容（二）一般项目栏日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间体温单内容一般项目栏记录的示范体温单日期2010-03-26272829303104-01住院日数1234567手术后日数住院日期每页第一日及跨年度第一日填写年-月-日跨月的第1日需填写月-日手术后日数自手术次日开始计数，连续写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。日期2010-03-26272829303104-01住院日数1234567手术后日数11/22/33/44/5姓名X性别女年龄48病室110科别普外床号2入院日期：2010.03.26病历号：136688新增加内容

6、笔色例：1/3/5体温、脉搏描记区及呼吸记录区40℃—42℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目（三）体温、脉搏绘制栏体温单1、40℃－42℃之间的记录：红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制，填写×时×分，手术时间不写具体时间转入时间“转入—×时×分”（转入科室填写）死亡时间“死亡—×时×分”体温单新标准40℃－42℃之间记录的示范体温单手术指的是离开病室去手术的时间2、体温测量数量（1）一般病人：每日测一次体温；测量时间为每日下午3时（2）新入院、手术后病人：每日测四次体温连测三天；（3）手术病人术前一日

7、：每日测四次体温；（4）39℃以上者：每四小时测一次体温；（5）37.5℃以上者：每日测四次体温。体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。体温单新标准3、体温、脉搏、呼吸绘制：（1）体温口温用蓝色“●”表示腋温用蓝叉“×”表示肛温用蓝圈“○”表示体温不升体温描记栏35℃以下写“T不升”病人临时外出检查等2小时内，一律补测。体温之间用蓝线连接体温单物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物