护理文书书写课件.ppt.ppt

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1、护理文书的书写与管理一、护理文件的管理及书写要求护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单【入院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期护理记录单、手术病人护理记录单、待产记录单、产程图、分娩记录、新生儿出生记录】、病区交班报告、健康教育记录单等。护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的要求。1、记录的意义沟通信息为诊疗及护理计划制定提供理论依据提供质量评价依据提供教学与科研资料提供法律依据2、记录要求真实客观准确及时完整（一）体温单1、用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写以下眉栏项目：科别、床号、姓名、年龄、诊断、住

2、院号、日期、住院天数。病人房床号有改变时用蓝墨水笔标记现住房床号。2、日期栏：住院日期首页第一日及跨年度第一日应填写年、月、日。（如：2011、1、30）其余只填日。如在其中遇到新的月份，应填写月、日。（如：2、1）；其余只填日。3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。如：1/8,红色笔填写5、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。6、体温不升时，在35℃以下相应的时

3、间格内以黑蓝墨水笔填写“不升”二字，下次体温不与前次体温相连。7、每四小时记录的体温：新入院前三日手术后三日发热病人≥37.5℃以上病危及病重的患者8、8AM、4PM记录的体温（除上述以外）9、发热（≥38.5）的体温行物理降温30分钟后体温以红“○”表示，以红色虚线与降温前的体温相连。如4小时内不是体温单上时间测得的最高值时，应记录在护理记录单上，并报告医生进行处理，还须评估、记录结果。10、脉搏的绘制以红“●”为标志，每小格为0.4次/分，相邻两次脉搏以红线相连。如脉搏与体温相遇，则在体温之外划以红圈；心律和脉搏不一致时，心率画红圈“

4、○”表示，脉搏画红点“●”表示，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔划直线填满。11、呼吸曲线的绘制以黑铅笔“●”为标志，相邻两次呼吸以黑铅笔画线相连；使用呼吸机的患者，呼吸应用黑铅笔“®”表示，画在34℃线下。（与前次呼吸不相连）12、体温单下方各栏均应用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。13、药物过敏栏：（蓝笔）若两种以上药物过敏应记录“多种药物”。特殊项目栏包括：血压、身高、体重、大小便、出入水量、过敏史等需要观察和记录的内容。1、血压：记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，入院后根据患者病情及医嘱测量并记录。记录方式及单

5、位：收缩压/舒张压单位:mmHg2、出入水量：记录频次：应当将前一日24小时总出入量记录在相应的日期栏内，每隔24小时填写一次。单位为毫升（ml）由夜班护士填写。3、大便：记录频次：应当将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例:1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无排便，11/E表示自行排便一次灌肠后又排便一次；※表示大便失禁，☆表示人工肛门。4、体重：记录频次：新入院患者当日应测量体重并记录，入院后根据病情及医嘱记录，如因病情

6、较重或特殊原因不能测量者在体重栏内填上“卧床”。5、身高：记录频次：新入院患者当日应测量身高并记录。6、过敏史：应用蓝黑墨水笔填写在体温单底栏相应格内。▲体温单绘制时常出现的问题：1、眉栏缺项、填写错误、诊断填写不规范。2、描记栏：数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。3、心脉不一，体温绘制不体现。4、底栏：缺项、填写错误，不规范。5、发热病人加测体温次数不符合要求。6、 入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致，患者请假外出未记录，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；漏写

7、入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生的不一致。（二）医嘱单1、认真及时执行医嘱内容，由本院合法执业护士签字执行。2、执行医嘱及时，严格三查七对制度，临时用药做到现用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行时间并具体到分钟。3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确定无

8、误后执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，由执行护士签字并注明时间。在执行医嘱的工作中，应当把握好以下两个问题：（一）正确执行医嘱。正确实施医嘱是护士保证患者治疗效果和医疗安全的首要工作。