护理文书ppt课件_2

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1、护理文书书写规范现状近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。CompanyLogo目录护理文书概述体温单医嘱单手术护理记录单护理记录单CompanyLogo护理文书概述护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图标等资料的总称包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录、病室护理交接班报告CompanyLogo护理文书概述护理文书是护理工

2、作的全面记录，是正确诊断、治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。CompanyLogo护理文书概述——意义护理文书是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据护理文书是医疗文书的重要组成部分护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证护理文书是护理质量的重要内容护理文书是教学、科研的重要资料CompanyLogo护理文书概述——基本原则1：符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律、法规要求的原则2：符合医疗护理常规、制度、职责和规范要求的原则3：符合维护护患双方

3、合法权益、防范医疗护理纠纷的原则4：符合患者早诊断、早治疗、早康复的原则5：符合客观、真实、准确、及时、完整、规范记录的原则6：符合有利于提高护理质量的原则7：符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则8：符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则9：符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错、事故及纠纷的原则。10：符合方便、快捷、提高工作效率的原则。CompanyLogo护理文书概述——基本要求客观、真实、准确、及时、完整、规范表述准确、不涂改、格式正确本院执业护士按照护理文书规范

4、书写医学术语抢救病人6小时补齐24小时制时间记录医疗护理文书必须保持一致CompanyLogo体温单——定义体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要的情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。CompanyLogo体温单——内容体温单记录内容：包括患者的姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量、页码等。CompanyLogo体温单——现存问题漏项：身高、体重、血

5、压（常规患者每周测量）入院当日的两便（15点之前的要求记录）测量4次或者6次体温期间出现高于37.5的体温，以此为起点继续测量三天没有及时标注手术，入院情况等手术医嘱签收后患者按照术前一日四次体温测量四次填写明显错误：录入错误CompanyLogo体温单①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。如果因治疗外出两小时内应该进行补录②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已报告当班医生或

6、护士长、科主任等”。CompanyLogo体温单——呼吸呼吸机的使用患者要点RCompanyLogo体温单——物理降温物理温度30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。CompanyLogo体温单——两便记录患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1∕E表示灌肠后大便一次；0∕E表示灌肠后无排便；11／E表示自行排便一次灌肠后又排便一次；“※”表示大便失禁“☆”表示人工肝门。单位：次／日。CompanyLogo医嘱单——内容包括日期，时间，护理常规，护理

7、级别，饮食，体位，药物（名称、剂量、浓度用法等）,各种检查，治疗，术前准备，医师签名，核对者签名等CompanyLogo医嘱单——种类1．长期医嘱有效时间在24小时以上的医嘱。医师注明停止时间后失效。2．临时医嘱有效时间在24小时之内，一般仅执行一次。即刻执行医嘱在15分钟内执行CompanyLogo医嘱单——处理原则先急后缓，先执行后转录先执行临时医嘱，再执行长期医嘱CompanyLogo医嘱单在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执行，事后仍须由医师及时补开医嘱手术后需先执行“手术医嘱”，停止术前所有长

8、期医嘱，再执行“术后医嘱”，然后按序执行新医嘱。护士执行前必须审阅医嘱的正确性，执行后应核对执行单有无遗漏或打印错误，患者是否及时得到处置CompanyLogo手术护理记录单手术后患者书写回房