[临床医学]抗菌药物的合理应用

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1、抗菌药物的合理应用广州军区广州总医院黄文杰抗感染药物(anti-infectiveagents)是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物抗微生物药物(anti-microbialagents)含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物概念抗生素(antibiotics)：原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物次级代谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素抗菌药物(an

2、tibacterialagents):指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）作用机理抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基糖苷类四环素类作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类

3、其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）抗感染药物是现代医疗不可缺少的最重要的一类药物，抗感染治疗是临床各科大夫必须掌握的本领之一，合理应用抗感染药物会给患者带来益处。反之，也会造成很大的危害西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是20%、英国是22%。我国医院抗菌药物的使用率，1997年中国药学会的统计是，三级医院70%二级医院80%一级医院90%抗菌药物所致药源性危害近百年来，国外报道的重大药害事件累计至少死亡2万余人，伤残万余人我国约有残疾人0.5亿左右，1/3为听力残疾，6

4、0%以上与使用氨基糖苷类药物有关国外报道住院患者因药源性死亡者为0.2%-2.9%，我国为2%。抗菌药物引起者占首位合理使用抗菌药物限制无适应证病人的使用对有适应证病人采用最佳治疗方案一、严格掌握适应证经验治疗经验治疗是绝对必要的任何感染特别是中重度感染或免疫抑制宿主感染都必须尽快抗菌治疗临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时内提供有意义的病原学结果，痰尿标本易污染，特异性低临床感染本身的复杂性和不确定性，试验性抗菌治疗成为现实的选择经验治疗不是个人喜好和商家推荐应根据感染病原谱流行病学资料，当地的细菌耐药情况结合症状

5、、体征特点抗菌药物的抗菌特点、PK/PD参数、不良反应、药源与价格病人的病理生理情况抗菌药物组织渗透能力(1)肺氨基糖甙类：气道分泌物中的浓度为血浆浓度的30－40％，pH低影响活性β内酰胺类：气道分泌物药物浓度为血浆浓度<50％喹诺酮类：气道分泌物中药物浓度＝血浆浓度12抗菌药物组织渗透能力(2)胰腺通透性好：亚胺硫霉素、菌克单、头孢他啶、头孢三嗪、氧哌嗪、环丙沙星通透性差：头孢布烯、万古霉素、头孢噻肟、氧氟沙星、丁胺卡那脑脊液：头孢三嗪胆道：头孢哌酮、亚胺硫霉素泌尿系：氟喹诺酮类、亚胺硫霉素13二、尽早确定致病原靶向治

6、疗病原学诊断是靶向治疗的基础应在抗生素使用前2小时采集标本尽可能从无污染部位取标本痰标本要符合质控要求药敏试验应按规范操作结合临应床对培养结果及药敏数据进行分析和判断意义经验治疗和靶向治疗--如何实施经验治疗和靶向治疗的统一在抗生素治疗前尽快采集标本完成采集标本后立即开始经验性治疗，要求覆盖前3-4位常见病原菌48-72小时后对检测结果的临床反应进行评估经验治疗和靶向治疗--如何实施经验治疗和靶向治疗的统一病原学检测结果特异性高，初始治疗有效—降阶梯治疗病原学检测结果特异性不高或阴性，但初始治疗有效—继续原方案治疗24

7、-48小时再作评估病原学检测特异性不高或阴性，或分离到细菌虽特异性不高，但初始治疗未覆盖，临床反应又不佳—对诊断进行重评价，采用侵袭性技术获取特异性病原学诊断三、将抗菌药最突出的特点用于临床*抗菌特点MRSA、MRSE、肠球菌万古霉素、替考拉宁产ESBLS碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂产氨基苷钝化酶G-杆菌奈替米星、阿米卡星、异帕嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹次要特点不单独用于临床单纯G+菌感染不选用：三代头孢氨基苷类氟喹β内酰胺类青霉素类青霉素（1941-1944）--链球菌和葡萄球菌的感染甲氧西林、苯唑西林、奈夫西林

8、--耐青霉素的葡萄球菌氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林）--大肠杆菌、变形杆菌、志贺氏菌属、沙门氏菌属、嗜好血杆菌属、奈瑟氏菌属的感染羧基青霉素（羧苄青霉素、替卡西林）和脲基类青霉素--肠杆菌科细菌如克雷伯菌属、肠杆菌属、铜绿假单胞菌有活性克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦--β内酰胺酶抑制剂，对ESB