尿白蛋白肌酐比值对于早期糖尿病肾病的筛查价值

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尿自蛋白／肌酐比值对于早期糖尿病肾病的筛查价值中文摘要尿白蛋白／肌酐比值对于早期糖尿病肾病的筛查价值中文摘要中又手两姜当今社会，伴随着经济的高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临非传染性疾病的威胁正曰益增加，其中糖尿病已不再是发达国家的“特产”，庞大的人口基数使得中国的糖尿病现况更为严峻。其中2型糖尿病(type2diabetesmellitus，T2DM)的患病率在全球范围内呈逐年增加趋势，尤其在发展中国家和部分发达国家中，其增加速度更快。糖尿病的主要危害在于各种急、慢性并发症，对患者健康有极大的危害，严重时甚至会造成生命威胁。其中糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN)是糖尿病常见的慢性并发症，亦已成为导致终末期肾衰竭的一个重要原因，因此如何更早、更快、更方便的发现早期糖尿病肾病对于糖尿病肾脏损伤的防治具有极大地意义。本研究以糖尿病慢性并发症中的糖尿病1肾病为切入点，将尿白蛋白／肌酐比值(urinaryalbuminuria／creatinineratio，ACR)检查与尿白蛋白排泄率(urinaryalbuminexcretionrates，UAER)、肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate，GFR)通过统计学相比较，观察ACR、UAER、GFR对于糖尿病患者肾脏损伤评估的临床价值，探讨ACR对于早期糖尿病肾脏损害的筛查价值，从而为糖尿病肾病的尽早筛查提供检测建议。目的研究在2型糖尿病患者中ACR检测对于早期糖尿病肾病的筛查价值。T 中文摘要尿白蛋白／肌酐比值对于早期糖尿病肾病的筛查价值方法选取220{列2012年3月至10月在本院住院治疗的2型糖尿病患者，并排除其他病因所致的急、慢性肾脏病变，测定其ACR、UAER、血清肌酐(Cr-S)、尿酸(UA)、尿素(UREA)、白蛋白(ALB)、血糖(GLU)、糖化血红蛋白(HbAlc)，并记录所有患者的年龄、身高、体重、病程，使用简化MDRD公式计算患者的肾小球滤过率(耳[JeGFR，ml／min／1．73m2)及体重指数(bodymassindex，BMI)。按照eGFR水平的不同将所有患者分为4组：CKDl期：eGFR>90ml／min／1．73m2；CKD2期：60ml／min／1．73m2_90ml／min／1．73m2、60ml／min／1．73m2_90ml／min／1．73m2时，有25．33％的患者ACR检测已出现异常；eGFR处于60"---90ml／min／1．73m2范围时，表明患者可能已存在早期肾脏损害，而此时ACR检测结果仅有30．61％存在异常。4．ACR与病程、肌酐、尿酸、尿素、糖化血红蛋白存在正相关性，丁T 尿白蛋8／肌酐比值对于早期糖尿病肾病的筛查价值中文摘要相关系数分别为0．209、O．334、0．202、O．196、0．409，P值均小于0．05；ACR与eGFR存在负相关性，相关系数为-0．221，P<0．05。结论1．ACR检测具有良好的敏感性及特异性，且操作简单、快捷、花费小。2．ACR受多种因素影响，控制血糖及。肾脏相关指标可以延缓其增长。3．ACR联合eGFR检测能更好地评估T2DM患者肾脏损伤状况，对糖尿病药物的选择、调整经肾脏代谢的药物剂量均有非常重要的临床指导价值。关键词：2型糖尿病；糖尿病肾病；尿白蛋白／肌酐比值；尿白蛋白排泄率；肾小球滤过率III作者：吴云指导教师：施毕曼 AbstractStudyonthescreeningvalueofurinaryalbuminuria／creatinineratioforearlydiabeticnephropathyStudyonthescreeningvalueofurinaryalbuminuria／creatinineratioforearlydiabel"a／creatlnmeratloIorearlyellaericneDhr0DathVII，Intoday’Ssociety，alongwiththerapiddevelopmentofeconomyandtheaccelerationoftheindustrializationprocess，thethreatofnon-communicablediseasestohumanhealthisincreasing．Diabetesisnolongera。'specialty”ofdevelopedcountries．ThesituationismoresevereinChinabecauseofthehugepopulation．Theincidenceoftype2diabetes(type2diabetesmellitus，T2DM)onaglobalscaleisincreasingyearbyyear，especiallyindevelopingcountriesandsomedevelopedcountries．Themajorhazardevenlife--threateningofdiabetesisavarietyofacuteandchroniccomplications．Diabeticnephropathy(DN)isacommonchroniccomplicationofdiabetes，whichhasbeingamajorcauseofend-stagerenalfailure．Inthisstudy，wecomparedthescreeningvalueofACR，UAERandGFRtoobservethescreeningvalueofACRinpatientswithearlydiabeticnephropathy．ObjectiveToinvestigatethescreeningvalueofACRforearlydiabeticnephropathy．工-Method220caseswithT2DM(diagnosedbyTheFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversityfromMarch，2012toOctober，2012)werecategorized：excludingpatientssufferingfromacuteorchronickidneydiseasesofothercauses．ACR，UAER，Cr-S，UA，UREA，ALB，GLU，HbAlcandthegeneraldataofthesepatientswerecollected．TheeGFRwasassessedusingsimplifiedMDRDformula．TheBMlwasalsocarriedoutintheIV Studyonthescreeningvalueofurinaryalbuminuria／creatinineratioforearlydiabeticnephropathyAbstractpatients．AccordingtodifferentlevelsofeGFR，theyweredividedintofourgroups：eGFR>90ml／min／1．73m2，60ml／min／1．73m2_90rnl／min／1．73m2，60ml／min／1．73rnZ90ml／min／1．73nljz，therewereabout25．33％patientssufferingfromabnormalACR．AndinthegroupwhicheGFRbetween60"-'90ml／min／1．73mz(meaningthatpatientsofthisgrouphadearlykidneydamage)，therewereonlyabout30．61％patientssufferingfromabnormalACR4．TheACRwaspositivelycorrelatedwithcourse，Cr-S，UA，UREAandHbAlc(r=O．209，0．334，0．202，0．196，0．409，P<0．05)．AnditwasnegativelycorrelatedwitheGFR(r=-0．221，P90ml／min／1．73m2；CKD2期，有肾脏损害的证据且GFR=60～,89ml／min／1．73m2；CKD3期，GFR=30一--59ml／min／1．73m2；CKD4期，GFR=15"-一29ml／min／1．73m2；CKD5期，即。肾衰竭期，GFR<15ml／min／1．73m2。据2008年一项针对2型糖尿病住院患者“肾功能不全"的患病率调查显示，其中有32％患者处于CKD2期，约10％1拘患者处于CKD3,--一5期【9】。该方法的优点在于操作简单，只需检测患者血清肌酐浓度即可通过简易公式计算出eGFR，其缺点在于简易公式计算方法多样，如C-G公式[10]、MDRD7公式[11]、简化MDRD[12]公式、CKD-EPI公式[131等，不同情况下各公式使用标准不一，使得检测结果难以统一，而且对于流行病学统计亦造成了不便。4．肾活检：在糖尿病肾病I期，肾活检是比较可靠的诊断方法，主要表现为肾小球基底膜增厚，系膜扩张。该方法准确性高，同时可排除其他类型肾脏病变造成的蛋白尿，但其为创伤性检查，风险大，费用高，临床难以推广。四、糖尿病肾病的治疗早期糖尿病肾病一经诊断，必须尽早的采取治疗措施，延缓病程进展，提高患者生活质量，减轻医疗负担，阻止。肾衰竭期的发生。1．改变生活方式：纠正不良生活习惯，如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。与 前言尿白蛋8／肌酐比值对于早期糖尿病‘肾病的筛查价值2．控制血糖：糖尿病肾病的发生发展是一个慢性过程，众多的研究已证实早期的肾脏损伤具有可逆’陛[141，糖尿病早期主要表现为肾小球率过滤升高及肾脏肥大，当血糖得到及时有效的控制时，这种改变可以恢复。DCCT与UKPDS研究均显示，强化治疗可以明显的减少糖尿病患者发生微量白蛋白和临床糖尿病肾病的危险[151。最近也有研究显示血糖控制与严格的血压控制一样能改善肾病进程、提高生存率[16]。但是，在控制血糖的同时，必须考虑到药物对肾脏的负担，在条件允许的情况下，尽量选择对肾脏负担小的，而当患者出现肾脏损害时，需及时调整治疗方案。3．控制血压：1型糖尿病患者的高血压往往是由于DN引起，而2型糖尿病中有1／31拘患者在诊断2型糖尿病以前就存在高1111压,[171。大于18岁的非妊娠患者血压应控制在130／80mmHg以下。降压药首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物。4．低蛋白饮食：美国糖尿病协会(AmericanDiabetesAssociation，ADA)建议临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗，肾功能正常的患者饮食蛋白入量为0．89／(kg·d)；在GFR下降后，饮食蛋白入量为0．6～O．8rd(kg‘d)，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主[18一19]。如蛋白摄入量1．1mmol／L，甘油三脂<1．5mmol／L。6．透析治疗和移植：对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。一般GFR降至15～20ml／min或血清肌酐水平超过5mg／dltt寸应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰一肾联合移植。糖尿病‘肾病肾衰竭患者透析5年的存活率为28．1％【20】。本研究以糖尿病慢性并发症中的糖尿病肾病为切入点，将ACR检测与UAER、eGFR相比较，探讨ACR对于筛查早期糖尿病。肾脏损害的临床价值，从而有助于糖尿病肾病的早发现、早治疗。 材料与方法尿白蛋8／肌酐比值对于早期糖尿病肾病的筛查价值一、对象1．1病例资料对象与方法收集220例2012年3月至10月在本院内分泌科住院治疗的2型糖尿病患者，均符合1999年WHO糖尿病分型及诊断标准【21】。年龄平均(60．25+13．57)岁，病程平均(7．11+6．49)年，其中男性116例，女性104例。并排除其他病因所致的急、慢性肾脏病变。二、实验方法2．1方法收集所有患者入院第二日清晨6时的第一次尿液，用酶法分析测定尿肌酐，用德赛公司的微量蛋白测定试剂盒(联苯三酚红比色法)测定尿微量白蛋白，计算ACR及尿白蛋白排泄率(UAER，Itg／min)。收集患者同日空腹血，使用生化自动分析仪(OLYMPUSAU2700／5400)测定血清肌酐(Cr-S，gmol／L)、尿酸(UA，}tmol／L)、尿素(UREA，mmol／L)、白蛋白(ALB，g／L)、血糖(GLU，mmol／L)，使用柱层析法检测糖化血红蛋白(HbAlc，％)，并记录所有患者的年龄(岁)、身高(m)、体重(始)、病程(年)，使用简化MDRD公式计算所有患者的eGFR，计算所有患者的体重指数(BMI，kg／m：)[22】。(简化MDRD公式：男性eGFR=186×SCr。1’154×年龄m·203；女性eGFR=186×SCr^154×年龄旬·203x0．724。 尿白蛋白／肌酐比值对于早期糖尿病肾病的筛查价值对象与方法BMI=身高／体重2。)2．2分组按照eGFR水平的不同将所有患者分为4组：CKDl期：eGFR=>90ml／min／1．73m2；CKD2期：60ml／min／1．73m2<-eGFR<90ml／min／1．73m2：CKD3期：30ml／min／1．73mkeGFR<60ml／min／1．73m2；CKD4,--一5期：eGFR<30ml／min／1．73m。同时根据ACR、UAER的结果将患者分别分为阳性组及阴性组。2．3统计分析应用SPSSV13．0统计软件包进行统计处理分析，计量数据以均数土标准差(i±s)表示，计数资料使用X2检验，两个变量间相关分析采用直线相关分析，P<0．05为差异有统计学意义。 结果尿白蛋白／肌酐比值对于早期糖尿病肾病的筛查价值3．1不同分组患病率比较继里三日禾使用简化MDlm公式计算患者I拘eGFR，其qbeGFR>90ml／min／1．73m2的患者有150例，60ml／min／1．73m290ml／min／1．73m2；CKD2期，有肾脏损害的证据且GFR=60,～89ml／min／I．73m2；CKD3期，GFR=30～59ml／min／1．73m2；CKD4期，GFR=15---一29ml／min／1．73m2；CKD5期，即肾衰竭期，GFR<15ml／min／1．73m2。。该方法的优点在于操作简单，只需检测患者血清肌酐浓度即可通过简易公式计算出eGFR，其缺点在于有多种简易公式，如C乇公式[16】、MDRD7公式[171、简化MDRD[181公式、CKD-EPI公式[19】等，不同情况下各公式使用标准不一，使得检测结果的难以统一，同时对于流行病学统计造成了不便。 尿白蛋白／肌酐比值对于早期糖尿病肾病的筛查价值综述八、肾活检在糖尿病肾病I期，肾活检是比较可靠的诊断方法，主要表现为肾小球基底膜增厚，系膜扩张。该方法准确性高，同时可排除其他类型肾脏病变造成的蛋白尿，但是过去的一些研究认为，不推荐在2型糖尿病伴有蛋白尿患者中开展常规肾穿刺，因为他们认为非糖尿病肾病的发生率很低[20]。Kasinath等报道1960年蛰J1982年间，122侈zJ糖尿病进行了肾穿刺的患者中，只有10例确诊为非糖尿病肾病【21】。近年来有一些相关研究证实，糖尿病患者的非糖尿病‘肾病发生率为47％--一57．9％[22-24]。因此，肾活检在临床上的应用较以往有所增加，但其为创伤性检查，风险大，费用高，临床难以推广，故一般不用于筛查手段。九、展望综上所述，临床上用于检测肾脏功能的指标多种多样，其各有优缺点，针对糖尿病肾病而言，我们需要一种能够简单、快速地反映肾脏功能的指标，同时又要方便解读理解的，当然，更多的时候是几个指标联合判断。至于如何更好的排除影响因素，更好的使用这些检查，还需要进一步研究。参考文献1．ThonqboonkerdV．Searchingfornovelbiomarkerandnewthera2peutictargetsofdiabeticnephropathyusingproteomicsapproaches[J]．ContiribNephrol，2008，160(1)：372-352。2胨春莉，高伟伟．2型糖尿病患者微量白蛋白尿及相关因素分析[J]．安 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尿白蛋8／肌酐比值对于早期糖尿病肾病的筛查价值综述Foundation．K／DOQIforchronickidneydisease：evaluationclassification，andstratification．AmJKidneyDis，2002，39(2Suppl1)：S1_S266．12．TomgS，RigaaoC，RushDN，eta1．Theurineproteintocreatinineratio(P／C)asapredictorof24-hoururineproteinexcretioninrenaltransplantpatients[J]．Transplantation，2001．72(8)：1453—1456．13．NgW，LuiKF，ThaiA．Evaluationofarapidscreeningtestformicroalbuminufiawithaspotmeusurementofuriaealbumin--creatinineratio[J]．DiabetMed，2000，17(1)：7—10。14．DharnidharkaVR，KwonC，StevensGSerumcystatinCissuperiortoserumcreatinineasamarkerofkidneyfunction：ameta-analysis．AmJKidneyDis，2002，40：221-226．15．NationalKidneyFoundation．K／DOQIclinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease：evaluation，classification，andstratification．KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative．AmJKidneyDis，2002，39(2Suppl1)：S1-$266．16．李青，杨明，包玉倩．2型糖尿病住院患者⋯肾功能不全"的患病率调查[J】．中华医学杂志，2008，88(28)：1966—1969．17iCockcroftD彬GadtMH．Predictionofcreatinineclearancefromserumcreatinine．Nephron1976，16：31-41．18．LeveyAS，BoschJP,LewisJB，eta1．Amoreaccuratemethodtoestimateglomerularfiltrationratefromserumcreatinine：anewprediction 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尿白蛋白／肌酐比值对于早期糖尿病1肾病的筛查价值缩略词表英文缩写英文全称DMdiabetesmellitus缩略词表T2DMtype2diabetesmellitusDNACR中文全称糖尿病2型糖尿病diabeticnephropathy糖尿病。肾病urinaryalbuminuria／creatinineratio尿白蛋8／肌酐比值UAERurinaryalbuminexcretionrates尿白蛋白排泄率Cr-SUAserumcreatinineuricacidUREAureaALBalbuminGLUHbAlcglucoseglycosylatedhemoglobinGFRglomerularfiltrationrateBMIIDFCDSbodymassindexInternationalDiabetesFederation血清肌酐尿酸尿素白蛋白血糖糖化血红蛋白肾小球滤过率体重指数国际糖尿病联盟DiabetesSocietyoftheChinese中华医学会糖尿病学MedicalAssociation分会K／DOQIKidneyDiseaseOutcomeQuality肾脏病转归质量倡议Initiative 缩略词表尿白蛋8／肌酐比值对于早期糖尿病肾病的筛查价值英文缩写英文全称CKDchronickidneydisease中文全称慢性肾脏疾病ADAAmericanDiabetesAssociation美国糖尿病协会ESRDCystatinCMDRDend-stagerenaldiseaseCystatinC终末期肾功能衰竭半胱氨酸蛋白酶抑制剂CKidneydiseasedietaryimproved肾病膳食改良试验testC-GCockcroft-GaultC-G公式 尿白蛋白／肌酐比值对于早期糖尿病肾病的筛查价值攻读学位期间撰写的论文l、吴云，施毕曼。尿白蛋白／肌酐比值对于早期糖尿病肾病的筛查价值。31 致谢尿自蛋白／肌酐比值对于早期糖尿病肾病的筛查价值致谢转眼间，七年的大学生活就快过去了，我已经迎来了论文完成的这一天，此时此刻，不禁思绪万千。这七年的时光让我从懵懂走向成熟，让我的人生有了不同的体验，让我看到了一个不一样的世界。在这段时光中，我从来不是一个人在走，在我的身边有许多人给了我关心与支持，在此谨表示衷心的感谢!首先感谢我的导师施毕曼主任，感谢您对我的悉心指导和谆谆教诲，她严肃的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风，深深地感染和激励着我。我在科研及论文写作方面有很多的不足，是施主任，从课题的选择到论文的最终完成，始终给予我细心的指导和不懈的支持，使我终于能够走到论文完结的这一天。同时恩师施毕曼主任踏实、认真、严谨的科研作风和对病人热心、负责的工作作风深深感动了我，在她的影响下，我更懂得了如何对自己和对病人负责，并立志成为一名像导师一样出色的人才。在此谨向施老师致以诚挚的谢意和崇高的敬意!感谢苏大附一院内分泌科成兴波主任、施耀方护士长及鲁燕、邵新宇副主任、殷霞、杨春梅、李慧娟、钮丽娟、范庆涛、解婧、朱燕等内分泌科全体同志在临床工作中给予的支持和帮助。感谢我的室友王晓丽、吴小霞、沈茜，师姐杜宣、曹小俊、师妹宋歌、赵媛对我的关心和帮助。最后，我要特别感谢我的家人，没有你们的鼓励和支持，就没有今 尿白蛋白／肌酐比值对于早期糖尿病肾病的筛查价值致谢天的我，谢谢你们多年来在生活和学习上给予我无微不至的关爱和照顾，能让我坚持不懈的走到这一天。感谢你们，我的家人!再次对关心、帮助我的老师和同学表示衷心地感谢，祝你们幸福安康，万事如意12013年5月于苏州大学本部