如何抓好医院基础医疗质量

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1、如何抓好医院基础医疗质量医疗质量直接关系到患者的生命和身心健康，影响到医院的生存和持续发展。越来越多的医院管理者开始关注质量管理，加强质量建设，丰富质量内涵；并且逐渐认识到重视基础医疗工作是确保医疗质量、医疗效率和医疗安全的前提。一、基础医疗质量存在的主要问题及原因分析医疗机构较长期以来，重外延、轻内涵，重数量、轻质量，基础教育和基础训练趋于淡化，医务人员特别是初、中级医务人员综合素质和能力下降，基础医疗质量普遍下滑。主要表现在一线医师不会问病史，技巧性差，没有重点，归纳不出准确的主诉；体格检查不系统，顺序混乱

2、，手法不规范、不正确，甚至不会查体，发现不了阳性体征；辅助检查不会直接阅读，仅仅依靠报告；诊断不正确，不完整，不分型，非专科诊断、次要诊断漏诊较多；诊疗操作不规范，无菌观念较差；治疗不正规，不系统等。"医床比"低，超负荷运转。医师数量少、结构不合理和医床比普遍偏低；各医院参差不齐，医院越小越差，个别较大医院由于管理模式不同，这一问题也较为突出。在业务工作任务繁重和技术力量相对短缺的情况下，如果不顾人力资源的客观实际，盲目追求所谓的规模效应，往往造成医务人员长时期超负荷工作，不可避免地导致基础医疗质量滑坡。"药占

3、比"高，临床用药缺乏指导。"药占比"居高不下的表象下，是用药不合理成分较多。临床药师对临床用药指导性不强，各级监管部门对合理用药的监察力度不够是主要原因。抗生素使用率有的医院甚至达到79.2%。预防用药、联合用药、分类管理、用药时间、分线使用均存在一定问题。细菌学检测率普遍较低，有的医院低至6.39%，临床医生凭经验使用抗生素的较多。核心制度落实不到位。医疗三级检诊、疑难、死亡病例讨论、危重患者抢救等基本规章制度来源于长期的临床工作实践经验和教训，甚至是用患者鲜血与生命换来的。各医院规章制度齐全，常以文字形式留

4、在纸上、挂在墙上，没有细化，没有落实。部分中等以上手术没有术前讨论，被术前小结所替代，手术医师混淆了术前讨论与术前小结概念。部分医院的很多学科三级检诊不落实，基本上是二级检诊，科主任直接管病人实为一级检诊的也有。会诊流于形式，质量不高，请会诊科室会诊前准备工作不充分，如病情小结、影像及相关检查资料等准备不足。低资质医师会诊现象普遍，会诊意见及建议过于笼统，没有具体的处置方案及方法，对非专科医生指导意义不大。病历书写水平不高、记录不严谨。新的《病历书写基本规范》与《医疗机构病历管理规定》把病历内容区分为客观记录与

5、主观分析。客观记录向病人公开，主观分析向法院公开。要求书写者谨慎记录，也给临床思维留下了思辩余地。然而，病历中客观资料不严谨处比比皆是，性别、年龄、时间等多有不一致；病案首页项目填写不全；入院记录中病史采集不全面，抓不住重点，主诉不准确，不能推出第一诊断等。主观资料更是缺乏深度，三级医师查房记录内容简单、千篇一律、缺乏对病情、诊断、治疗科学分析的记录；病程记录抓不住重点，成了流水账；鉴别诊断和诊断依据过于简单，无主要症状及阳性体征，无主要辅助检查描写记录等。使用计算机书写病历时，没有很好地借助先进书写工具提高书

6、写质量，反而因拷贝错误现象，导致更多的质量缺陷。医院感染管理普遍较差。医院管理层面对医院感染管理认识程度普遍不高，重视程度不够，组织健全程度参差不齐，管理方法不懂、不会普遍存在。医院感染率普遍不准，多数医院的医院感染率"较低"，较低的原因并不是因为医院感染管理工作开展的好，是因为医院感染漏报较高造成的"假低"，有的医院漏报率高达82.17%。对医院感染管理的忽视，造成医院感染病例没有及时、有效控制，住院日延长，术后并发症增多，病人满意度下降，医疗成本加大。科级质量管理普遍滞后。调研发现，较多医院、较多学科对质量

7、控制的内涵在科级质量控制上认识不高，科级质量管理普遍滞后，造成医院管理层面严抓质量的决策常与临床实际工作脱节，不能得到有效落实。深究执行力差的原因，主要是未充分认识科级质量管理的重要性，科主任和临床专家们的质控能力和热情未被调动起来，科室专家质控成了医院质量管理的弱环节。缺乏质量管理的基本方法及其运用。科室质量管理管什么？质量控制控什么？什么是质量控制要点？科室主任、临床医师都没有足够的认识。主任查房是科级质量管理的重要环节，有的科主任会查，也有的不太会查，也不完全清楚查什么。医疗文书中主任查房记录，"没有新的

8、意见"、"同意目前诊断治疗"和"继续目前治疗"的字样很多，特别是第一次主任查房记录，基本上都是首次病程记录和入院记录的内容照搬过去，也不知是真没意见还是没记上。对于长期治疗效果不好的病人，分析诊断正确与否、有无并发症、治疗原则对不对、治疗措施得当与否等较少。也有的科主任不能进行教学查房，不能指出和纠正医生的错误或不正确、不规范之处，下级医师进步提高较慢。科室质量控制小组和质量控制医师工