重症患者的镇痛镇静治疗

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1、重症患者的镇痛镇静治疗目的要求：1．掌握重症患者镇静与镇痛的治疗指征。2．熟悉重症患者疼痛与意识状态及镇静与镇痛的疗效评价。3．熟悉镇静与镇痛治疗方法与药物选择。4．熟悉镇静与镇痛中器官功能的监测与保护。第一节概述镇痛镇静治疗是ICU的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。ICU患者往往处于强烈的应激环境之中。国外调查表明，大约50%转出ICU的患者对ICU保留有不良的记忆，而70%以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。焦虑是一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态；躁动指一种伴有不停动作的易激惹状态

2、，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。其常见原因包括：自身严重疾病的影响——患者因为病重而难以自理、长时间卧床、各种有创诊治操作、自身伤病的疼痛；环境因素——患者被约束于床上、灯光长明、昼夜不分、各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……）、睡眠剥夺、邻床患者的抢救或去世、对家人的思念与担心；隐匿性疼痛——气管插管及其它各种插管；以及治疗疗效的不确定性——对未来命运的忧虑、对疾病预后的担心、死亡的恐惧。应该密切观察ICU患者的疼痛和焦虑反应，将镇痛与镇静作为ICU患者的常规治疗。第二节目的与意义一、ICU患者镇痛镇静治疗的目的与意义1．消除或减轻患者

3、的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2．帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。3．减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（挣扎……）干扰治疗，保护患者的生命安全。4．降低患者的代谢率及减少氧耗，使得机体组织的氧需尽可能适应已受损的氧输送状态，减轻各器官的代谢负担。有研究观察表明，对重症患者，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。二、ICU患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇静

4、镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静深度进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。334（一）疼痛评估目前对于疼痛评估最可靠的方法仍然是患者的主诉。最常用评分方法为数字评分法（Numericratingscale，NRS）：NRS是一个从0～10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选择一个数字描述疼痛及其疼痛程度（图19-1）。此方法在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性和可靠性上已获得证实。此外，也可选

5、择语言评分法（Verbalratingscale，VRS），视觉模拟法（VisualanaloguEscale，VAS）。这些评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。当患者在较深镇静情况下常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，观察患者的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）由面部表情来做为评分标准，程度从不痛到疼痛难忍。患者可选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图19-2）。FPS与VAS、NR

6、S有很好的相关性，可重复性也较好。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍图19-1数字疼痛评分尺不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍图19-2面部表情疼痛评分法（二）镇静评估ICU患者理想的的镇静水平是，既保证患者安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS），以及肌肉活动评分法（MAAS）等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。1．Ramsay评分是临床

7、上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表19-1）。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。表1-9Ramsay镇静深度评分系统状态临床症状分值清醒焦虑或易激惹，或不安，或两者都有1清醒能合作，定位感好，平静2334清醒只对指令应答3睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应62．Riker镇静、躁动评分（Sedation-AgitationScale，SAS）（表19-2）。表19-2Ri

8、ker镇静和躁动评分SAS分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在