胸部外伤精品医学ppt课件

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1、胸部外伤的诊断与早期处理张熙容教授一、外伤概论1.力的三要素：大小、方向、作用点作用力的三要素决定了损伤的范围与程度。按暴力的性质分为：钝性损伤、穿透伤。㈠、胸部钝性损伤病因：挤压、撞击、冲击、减速性暴力损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其它部位的损伤。器官损伤：以钝挫伤与裂伤多见。心肺组织广泛挫伤，继发组织水肿，常导致呼吸窘迫综合症、心力衰竭、心律失常。治疗：多数不需要开胸手术，但伤及早期易误诊、漏诊。（二）、胸部穿透性损伤病因：多由火器或锐器暴力而致损伤机制清楚损伤范围：直接与伤道有关诊断：早期诊断较明确并发症：器官组织裂伤而致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要

2、原因。治疗：多数需要开胸手术治疗。（三）、分类按胸膜腔与外界的关系：1.相通：开放性损伤；2.不相通：闭合性损伤。二、解剖特点骨骼：骨性胸廓、胸椎、肋骨、胸骨胸内脏器：心（循环功能）、肺（呼吸功能）胸膜腔：呈负压，纵膈居中，双侧均衡。一侧积气、积液→　肺受压→　影响静脉回流→　纵膈移位（胸骨上窝气管位置判别）上腔静脉无静脉瓣，上腔静脉压力急剧升高→上半身毛细血管扩张和破裂。腹腔压力>胸腔，膈肌破裂可导致腹内脏器疝入胸腔三、院内急诊处工理伤情稳定急诊室伤情不稳定完成体检与辅助检查低血压CVP↓扩容反应不佳进行性血胸闭式胸腔引流血量>300ml/h开胸手术↓↓↓↓CVP↑颈V怒张，

3、心音遥远心脏压塞心包穿刺心包检查开胸手术↓↓↓呼吸窘迫气管移位颈V怒张张力性气胸穿刺减压闭式胸腔引流↓↓↓胸壁反常运动严重连枷胸气管插管↓↓颈部创伤喘鸣、吸气困难急性气道梗阻环甲膜切开胸部吸吮伤开放性气胸封闭伤口闭式胸腔引流↓↓↓↓急诊开胸探查手术①、胸膜腔内进行性出血②、心脏大血管损伤③、严重肺裂伤或气管、支气管损伤④、食管破裂⑤、胸膜联合伤⑥、胸壁大块缺损⑦、胸内存留较大异物急诊室开胸手术㈠、院前急救的进步，使更多的危重病人送达医院急诊室。㈡、濒死与重度休克考虑要最紧急的手术处理→急诊室开胸手术㈢、手术指征：穿透性胸伤重度休克穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。㈣

4、、手术：气管插管，前外侧开胸切口，迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量（回收胸腔、心包内失血）下面再讨论一下不同部位发生损伤的不同情况一、肋骨骨折：1—3肋前有锁骨，并有肩胛骨的保护，不易发生骨折。4—7肋长而薄，易骨折8—12肋发生骨折后要警惕腹内脏器的损伤。骨折→肋间N受压迫、损伤→局部疼痛，呼吸、咳嗽时加重，不能转动。体查：局部触痛明显，胸廓挤压试验(＋)，骨擦音、畸形（摄胸片可与胸壁软组织挫伤鉴别）①闭合性单处肋骨骨折：上有肋骨及肋间肌的支撑，不易错位，应减少活动，以宽胶布、胸带固定，再予药物。②闭合性多处肋骨骨折：失去完整肋骨支撑而软化，反常呼吸运动，吸气时

5、胸壁内陷，呼气时外突，又称连枷胸。治疗上应予外固定支架牵引。③开放性骨折：清创后予钢丝固定。二、气胸胸膜腔积气分为:闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸①闭合性气胸：先行胸部X片检查，如肺萎陷（压缩）<30%则不需处理，1—2周后可自行吸收。如为30％以上则应行胸穿抽气或闭式引流。②开放性气胸：立即将开放性气胸变为闭合性气胸。闭式胸腔引流气胸：第二肋间锁骨中线血胸：腋中或腋后线第6、7肋间③张力性气胸：又称高压性气胸，只进不出。（气管、支气管、肺）损伤处形成活瓣。病人有严重的呼吸困难。方法：粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。最简单的方法是针柄绑一剪小口的避孕套，里面一个

6、只进不出的活瓣，外面一个只出不进的活瓣，消除高压状态，暂时平衡，有条件再接闭式胸腔引流或进一步处理。三、血胸胸膜腔积血，多伴有积气，故血气胸多见。影响呼吸功能胸腔积血积气血容量丢失，影响循环系统血液凝固，导致感染→脓胸少量：0.5L中量：0.5～1L大量血胸：>1.0L病人呼吸急促，体查肋间隙饱满，气管健侧移位，患侧叩诊浊音，呼吸音减低，摄片：出血量及速度，量决定了休克的发生与否，故需观察有否进行性血胸：①脉搏加快，血压降低，扩容后血压仍不稳定。②闭式引流：200ml/h，持续3小时或2小时>600ml③血红蛋白量、RBC计数、RBC压积进行性下降需行手术探查四、创伤性窒息暴力

7、挤压→胸内压骤升，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张破裂出血。表现为面颊、颈、上胸部皮肤针尖样紫蓝色瘀斑，面部眼眶部为显。五官出血造成相应临床表现。颅内静脉破裂病人昏迷→死亡。治疗：内科保存治疗为主五、肺震伤高压气、水浪冲击胸壁、肺撞击胸壁→广泛挫伤，出渗血加水肿→呼吸功能障碍衰竭。裂伤→血气胸，内科保守治疗为主。六、心脏损伤心脏损伤的急救处理胸部损伤、心脏损伤约为2％～4％。心脏损伤病人尽管伤情十分危重，有时甚至心跳已经停跳，但若能短时间送达医院，尽快明