《基于古籍医案内风病证证候与用药规律挖掘的研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
StudybasedondataminingofendogenouswindsyndromesandmedicationrulesinancientmedicalcasesSpeciality:BasicTheoryofTCMAuthor:WuJianlinTutor:Professor.LiuZhaochunAbstractDisturbanceofendogenouswindisoneofthemostcommonsyndromesinboththeoryandclinicofTCM,thereisamountofdatarecordedinbothancientliteratureandmodernliterature.Asthedatawhichreflectedthedoctors’experienceonthissyndromeismostlyrecordedinscatteredways,untilnowthereisnosystematicinduction,summaryandarrangement.Therefore,lotsoftheimportantinformationandexperiencethatshouldbecommon,universalandsignificanttotheclinichasnotbeensublimated.ThisgreatlyinfluencedthedevelopmentandperfectibilityofbasictheoryofTCM.Wetaketheendogenouswindsyndromesrecordedinancientmedicalcasesasthestudyobject.Ascomprehensiveaspossiblewecollectedthecasesofendogenouswindsyndromes,recordedvariousinformationcontainedinthesecasesandbuildedtheinformationdatabase.Processingtheinformationofthecasesbystandardization,applyingfrequencyanalysis,multivariatestatisticalmethodsandanalysisofassociationrulesindataminingandarrangement.Wetrytodiscoverthecommonrulesofpopulationcharacteristics,distributionofdisease,pathogenicfactors,characteristicsofsyndromesandprescriptionandcompatibility.Focusonanalyzingtheeffectofbloodstasistotheformationofendogenouswindsyndromesinavarietyofpathogenicfactors,syndromesdistribution,therelationshipwithothersyndromesfactors,andtheapplicationofthemedicinewhichpromotingbloodcirculationtoremovebloodstasisinthetreatmentofendogenouswindsyndromesandsoon.Dicussingthecorrelationbetween“bloodstasis”and“endogenouswind”inthecourseofendogenouswindsyndromesfromdifferentperspectives.Providingobjectivebasisforthepathogenesishypothesisof“bloodstasiscausingwind”,enrichandperfectthetheorysystemof“disturbanceofendogenouswind”andprovidingreferenceforclinicalmedicineandresearchofTCM.Keywordsdisturbanceofendogenouswind;bloodstasiscausingwind;syndromesfactors;prescription;medicalcases;datamining 目录引言...............................................................................................................................1第一部分理论探讨...........................................................................................................3一、风气内动的理论渊源与历代医家的认识...................................................................3（一）内经时期...................................................................................................................3（二）唐宋时期...................................................................................................................4（三）金元时期...................................................................................................................4（四）明清时期...................................................................................................................4二、风气内动的现代研究进展...........................................................................................9第二部分基于古籍医案的内风病证数据挖掘.............................................................14一、数据挖掘简介.............................................................................................................14二、古籍医案内风病证数据挖掘.....................................................................................16（一）研究目的.................................................................................................................16（二）研究内容.................................................................................................................16（三）研究方法.................................................................................................................17（四）数据准备与预处理.................................................................................................17（五）数据挖掘.................................................................................................................23第三部分讨论.............................................................................................................56一、内风病证的流行病学特征.........................................................................................56（一）内风病变的疾病分布.............................................................................................56（二）内风病证中老年人群易发.....................................................................................60（三）内风病证女性可能更易见到.................................................................................63（四）内风病证发病时间.................................................................................................64二、内风病证病因学特点.................................................................................................66（一）情志失常是导致内风病变的主要因素.................................................................66（二）痰浊是导致内风病变的重要因素.........................................................................67（三）先天禀赋在内风病变中亦具有重要作用.............................................................69（四）其它因素.................................................................................................................70 （五）瘀血因素在内风病证形成中亦不容忽视.............................................................72三、内风病证证候分布及其特点.....................................................................................73（一）内风证候分布情况.................................................................................................73（二）内风证候兼加情况.................................................................................................79（三）证候要素分布情况.................................................................................................80四、内风病证用药规律.....................................................................................................83（一）内风病证常用药物分析.........................................................................................83（二）内风病证用药配伍规律分析.................................................................................84五、“瘀血生风”病机假说评述..........................................................................................92结语.............................................................................................................................96参考文献.............................................................................................................................98附录...........................................................................................................................104致谢...........................................................................................................................110查新报告...........................................................................................................................111 引言“内风”又称“风气内动”、“肝风内动”，是指具有动摇、震颤、抽搐、眩晕等症状特点的病理变化，是中医临床常见的病证之一。临床上，许多疾病尤其是神经系统疾病，如小脑萎缩、震颤麻痹综合征、脊髓小脑变性症、脊髓后索障碍、脑血管意外后遗症、脑外伤后遗症等，在其发病过程中均可出现风气内动的表现。近年来，随着环境的变化以及人口老龄化问题的日益突出，疾病谱发生了很大变化，诸如中风、眩晕、头痛等中医脑髓病变的发病率有逐年上升的趋势。与之相应，生活环境、生活方式的改变以及现代人体质的变异等因素，导致的内风病理变化在不断增加，对其发病机理的研究也在不断深入。然而在内风病机理论研究中，突破性的进展成果尚未显现。传统中医基础理论中，对“风气内动”的成因大多概括为“肝阳化风”、“热极生风”、“阴虚生风”、“血虚生风”等；与此相应，治法也仅限于“平肝熄风法”、“清热熄风法”、“养阴熄风法”、“养血熄风法”等。从中医临床上看，许多内风病证发生时同时出现瘀血证的特点，在治疗过程中亦常常使用活血化瘀类药物，且往往效果显著。故面对这些临床新经验、新事实和新的用药规律，导师刘昭纯教授认为传统的“风气内动”病机理论难以完美的解释，故提出了“瘀血生风”的病机假说，并且围绕着此假说，在理论、临床、实验研究等方面做了大量的工作，初步予以证实。事实上，除了中医传统理论认识的四类内风、瘀血生风外，临床上痰浊生风也很常见。此外，气虚生风、阳虚生风等内风病变也可以见到。因此，如何找出“真凭实据”，发现规律，并有效地指导临床实践，也是目前临床亟待解决的问题。医案是中医学术传承的最佳载体之一，也是中医学术创新的源泉。秦伯未在《清代名医医案精华》自序中写道：“人之论医者，动称《内》《难》《伤寒》。夫《内》《难》，论病书也；《伤寒》，诊病书也。何谓论病？推阐疾病之原理，以明证象及传变，所谓病理学者是，故《内》《难》不详方药。何谓诊病？研几疾病之驱除，以定法则及程式，所谓治疗学者是，故《伤寒》绝鲜理论。合病理、治疗于一，而融会贯通，卓然成一家言，为后世法者，厥惟医案。此医案之所由辑也。”近贤章太炎氏曰：“中医之成绩，医案最著。”梁公氏曰：“治学重在真凭实据”。医案为临证实录，承载了众多1 医家宝贵的临床经验与学术思想，不仅具有历史文献价值，更具有重要的临床意义，其丰富多彩的证药内容，也为我们提供了巨大的科研空间。中医学具有整体性、复杂性、思辨性及其概念内涵不确定性等特点，中医理论中颇具个人经验色彩的临床实践和基于还原论的微观分析方法，对于中医学而言可能未必是最佳的研究方法，似乎更适宜与数据挖掘类似的从“整体观”上入手的研究方法。本研究期望应用日渐成熟的数据挖掘技术对中医古籍文献中有关的“内风”医案进行挖掘整理，探讨内风病证相关的疾病分布、证候特征、致病因素及其处方用药等普遍共性规律，并着重分析瘀血因素在内风病证中的地位与作用。研究结果将进一步丰富和完善传统的“风气内动”理论体系，并为“瘀血生风”病机假说的合理性提供更为客观的依据。2 第一部分理论探讨一、风气内动的理论渊源与历代医家的认识风气内动，即“内风”证候，是以震颤、抽搐、麻木、眩晕、摇摆不定等类“风”变化的一种病理状态。中医学认为，风为木气，肝在五行中属木，同气相求，如《素问·阴阳应象大论》云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。”故肝为风木之脏，“风气通于肝”，说明内风的产生与肝的关系甚为密切。因此，风气内动又称为“肝风内动”。“其形成的原因很多，传统认识一般概括为四种：热邪炽盛、燔灼肝经之热极生风；阴虚阳亢，风阳上扰之肝阳化风；阴液亏虚、筋脉失养之阴虚风动；血液亏［1］少而致筋脉失养之血虚生风等。“内风”理论起源于《黄帝内经》，之后历代医家从不同角度发展了《内经》关于“内风”的有关理论，并为后世“内风”病机的形成与发展提供了理论依据，“内风”学说在明清时期得到了快速发展，基本形成了现代内风理论体系的雏形。（一）内经时期1、《内经》中关于“内风”的记载“内风”一词，最早记载于《黄帝内经》，如《素问·风论》曰：“风中五藏六府之俞，亦为藏府之风，各入其门户所中，则为偏风……入房汗出中风，则为内风。”［2］指的是入房时汗出，感受风邪，即为内风。可见，《黄帝内经》中所提到的“内风”实指外来风邪，与现在说的“内风”并不是同一个概念。《黄帝内经》之后的许多医籍也通常沿用此说法，如晋代医家皇甫谧、元代医家滑寿均持相同观点。医著《读素问钞·病能》中就“入房汗出中风，则为内风”一句，指出：“内耗其精，外开腠理，［1］风因内袭，曰内风”。此句明确指出此“内风”即为外风。2、现代“内风”学说在《内经》中的理论基础《内经》中虽无现代所说的“内风”之说，却有“内风”学说的理论基础。如《素问·至真要大论》曰：“诸暴强直，皆属于风”，“诸风掉眩，皆属于肝”，即指明动摇、眩晕、抽搐、震颤等病理表现与风邪为病同类，与肝相关，成为后世肝风内动的理论渊源。《素问·生气通天论》说：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·调经论》言：“血之与气并走于上，则为大厥。”这些关于“薄厥”、“煎厥”、“大厥”等病机的论述，为后世内风学说中肝阳化风之说的发展奠定了理论基础。3 《素问·阴阳应象大论》提出：“阳之气，以天地之疾风名之。”论述了阳气与风的关系。王冰认为，此句意指“阳气散发，疾风飞扬，故以应之。”即阳动至极而化［3］风之意。此句亦成为后世“阳化内风”说的理论基础之一《素问·脉解》记载：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂巅疾也”。明确了“下虚上实”是形成“巅疾”的关键，同时，也是后世所论肝阳化风、肝阳上亢多为下虚上实理论的渊源所在。（二）唐宋时期《千金要方·风眩》云：“痰热相感而动风”，首倡痰热生风致眩的观点。唐代孙思邈在《千金要方》说：“三石泽兰丸治虚风内动，用以通血脉，熄肝风。”明确地提出用活血化瘀法治疗内风证。北宋医家钱乙在论小儿惊风时，提出了“盖热甚则生风，风属肝，此阳盛阴虚也。”［3］指出风气内动之肝阳化风的病机为阴虚阳亢。（三）金元时期金元时期，随着对中风病观察和研究的逐渐深入，对内风的认识也不断深化。医家对中风病的认识渐以“内风”立论。以刘完素、李东垣、朱丹溪、王履为代表，大力提倡中风病内风致中学说。刘完素首先提出了“热则风动”论。其在《素问玄机原病式·火类》云：“所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中之也，亦非外中于风尔。由乎将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚则阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用而卒倒无所知也。”亦指出阴虚阳亢而化为内风病变。李东垣导中风病的气虚生风说。“中风非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰之际，或因喜怒忧忿伤其气者，多有此症，壮岁之时无有也。若肥盛者间而有之，亦是形盛气衰故耳。”朱丹溪倡导痰浊生风。“西北气寒，为风所中，诚有之矣。东南气温而地多湿，有风者，非风也。皆是湿生痰，痰生热，热生风也。”（四）明清时期明清时期，对内风的研究相当丰富，不仅对内风、外风作了详细的区别，明确了“内风”的概念，而且论述了内风产生的机理，并从不同角度说明风气内动所致之症状，以及相应的治法和方药。4 1、内外风之区别及涉及的脏腑明代医家李中梓论述“诸暴强直，皆属于风”时谈到：“肝主筋，其化风，故曰属风，非天外入风也”（《内经知要》），李氏认为此风由内而生。明代医家张介宾在其《类经》中明确指出“风之为病”有表里之别，而有内风、外风之异，张氏言：“盖外风者，八方之所中也；内风者，五脏之本病也”，又说：“八风自外而入，必先有发热恶寒头疼身痛等证，此因于外者，显然有可察也；五风由内而病，则绝无外证，而忽病如风，其由内伤可知也。”说明内风由内在脏腑病变而成。内风的产生与肝脏密切相关，如清末柳宝诒云：“肝不柔而风动”（《评选静香楼医案》）。2、风气内动产生的原因导致风气内动最常见的原因有四种：血虚生风、阴虚风动、热极生风、肝阳化风。（1）血虚生风“血虚生风”之说源于清代医家何秀山的《重订通俗伤寒论》，何氏认为：“血虚生风，非真风也，实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，故手足瘛瘲，类似风动，故曰内虚暗风，通称肝风”（《重订通俗伤寒论》），说明只有在肝血虚的基础上才能进一步发展成为内风证。其他医家如清代医家王士雄认为：“营血耗伤，内风欲动”（《王氏医案绎注》）；医家高学山指出：“血虚则偏于干热而动生内风”（《高注金匮要略》）；医家高士宗亦明确指出：“人身肝血内虚，木不条达，外不充于经络，内不荣于脏腑，则血虚生风”(《医学真传·中风》)。总之，营血亏虚，肝血耗伤，使肝木不得调达舒畅，脏腑不荣，而致内风产生。（2）阴虚风动清代俞根初认为：“阴虚则内风窜动，上窜脑户，则头摇晕厥，横窜筋脉，则手足瘛瘲”（《重订通俗伤寒论》），说明体内阴气亏虚，不能濡养筋脉，可引起手足震颤、蠕动等动风证候；清代王士雄在（《王氏医案绎注》中指出：“阴虚之体”，若用“温散”类药物治之，必定导致“劫阴”，使“内风抖动”。（3）热极生风清代名医王士雄在《潜斋简效方·小儿诸病》中曾就小儿惊风论述道：“俗谓惊风者，即火动风生之瘛瘲也。金能制木，可息内风”；在《王氏医案绎注》中亦提到：“肝为风脏，肝热极为风升，风升则周身之气不降，溺秘欲死者，内风升也，犀角靖5 内风。”可见，此处所指内风，乃由体内火旺而致风动，即热极生风。清代医家陆懋修《<伤寒论>阳明病释四卷》在论述白虎加人参汤证时明确指出“热极则生风”。此风从后文可知指的是内风，其讲到：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热。时时恶风，大渴，舌上干燥，而欲饮水数升者，白虎加人参汤主之……烦渴是白虎证确据，热极则生风，此之恶风直欲引动内风，而将见痉厥矣。”清代柳宝诒在《柳选四家医案》中论述柔痉之病案时亦提到：“有汗发痉。谓之柔痉。痉盛神昏。风淫火炽极矣。夫内风多从火出。”并且提出熄风之法为：“欲熄其风，先须清火，欲清其火，必须镇逆，考古有风引汤、一法，多用石药……风火炽盛，草木诸药，不能平旋动之威，非用石药之剽悍滑疾者，不足以胜之。”（4）肝阳化风风气内动之“肝阳化风”理论源于《黄帝内经》“阳气之变动”说。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳之气，以天地之疾风名之”，王冰注曰：“阳气散发，疾风飞扬，故以应之。”《内经》这一论述，为后世医家阐发肝阳化风之病机提供了一定的理论依据。如李东垣曰：“阳之气，以天地之疾风名之，故中风者，非外来风邪，乃本气自病也。”对“风气内动”研究最为明了的是清代医家叶天士，如清代医家王泰林在《环溪草堂医案》中明确指出：许多医家“内风外风，混同莫别”，而只有叶天士“直指名之曰内风掀动为痱中，最为明了。”叶天士在总结前人大量理论与实践经验的基础上，对《内经》这一理论加以阐发，明确了内风的含义，从而明确提出了“内风，乃身中阳气之动变”（《临证指南医案》）之说，阐明了“内风”的实质是肝阳不潜于阴液，妄自动越。如《临证指南医案》记载：“水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”，这在“内风”学说的发展上起着起承前启后的作用。明清其他医家亦从不同角度论述了肝阳化风理论。如明代医家缪仲淳谓：“真阴既亏，内热弥甚热极生风”(《先醒斋医学广笔记》)，并创“内虚暗风”说，强调了真阴亏损容易导致风气内动。明代医学家张景岳在《景岳全书》中言：“肾水不虚，则肝木得养，又何有强直之虞？”“强直”一症，是痉病、痫症等的主要症状，张氏认为此症乃因肾水亏虚导致肝木不得养、肝阳亢盛所致风气内动之象，间接说明肝阳化风的机理。清代医家张爱庐在《张爱庐临证经验方》中说：“水不涵木，木无滋养，内风旋扰，晕仆神昏”，表明肾阴亏虚无以滋养肝木，导致肝阳化风而致晕仆神昏之症。清代医家王泰林《环溪草堂医案·肝气、肝风、肝火》中：“内风多从火出，其6 源实由于水亏，水亏则木旺，木旺则风生。”日本著名汉医学家丹波元简在《素问绍识·风论篇》中指出：“内风，袭氏寿世保元以为肾水虚衰，阴虚阳实，卒倒无所知之证。”说明猝然昏倒无所知之内风证，乃因肾水虚衰，阴虚阳实所致。总之，肝阳化风病因病机总以阴气亏损为本，特别是肝肾之阴不足，阴亏无以制［3］阳而导致肝阳上亢。阳气升动无制，则必然化风，从而形成肝阳化风的病理变化。（5）其他原因亦有医家认为肝阳化风乃因气郁所致，如清代医家林佩琴在《类证治裁》中说：“风依于木，木郁则化风”；清代缪松心在《缪松心医案》中云：“肝气郁勃化风肝阳亢逆，化风内动。”此外，气虚生风、阳虚生风、痰湿生风、痰热生风、瘀血生风等历代医家也各有论述。3、“内风”证候之症状风气内动根据原因的不同可出现不同的症状。如属于“血病”，或血虚或血瘀，致使筋脉失于濡养，容易出现头晕目眩、颈项强直等风气内动之象，如明代著名医家张介宾在其《类经》中指出：“诸暴强直皆属于风，诸风掉眩皆属于肝，何也？盖肝为东方之脏，其藏血，其主风，血病则无以养筋，筋病则掉眩强直之类，诸变百出，此皆肝木之化，故云皆属于风。”体内阴液亏损，可致风气内动，出现手足蠕动的症状，如《丁甘仁医案》中记载：“手足蠕动，阴液暗耗，冲气上升，内风煽动。”如属于肝阳化风引起的风气内动，常可出现头目眩晕、面部麻木等症状，如清代柳宝治在《柳选四家医案》中论述中风时提到：“内风动跃”之外候为“左半肢体麻木不仁，头眩面麻”，病属偏枯；医家也是山人《也是山人医案》论述眩晕时讲到：“眩晕……是厥阴变化，内风鼓动，而后上凭诸窍。”说明风气内动亦可出现眩晕症状。“风气内动”还可导致头痛之症的发生，如清代温病学家吴鞠通指出：“木动则生内风，故有眩晕头疼。”（《温病通论·时病论》）4、“内风”证候之治法用药关于“内风”证候治疗方面，清代俞根初认为“外风宜散，内风宜熄”（《重订通俗伤寒论》），俞氏亦指出，对于“肝阴虚，内风上冒神明，兼挟涎沫……延久不愈”者，则需“柔肝育阴，熄风除涎”（《重订通俗伤寒论》）而愈。7 清代医家柳宝诒则认为“内风”证候不宜用柴胡治疗，如柳氏在《温热逢源》中提到：“内风易动则不宜柴胡”。在《柳选四家医案》中亦提到：对于“左半肢体麻木不仁，头眩面麻”者，需用药物“首乌、当归、白芍、茯苓、陈皮、秦艽、菊花、天麻、石决明、刺蒺藜、桑枝”等治疗，并且指出“补肾生肝”乃此病“治本之计”，用地黄饮子治疗。叶天士则认为：“阳动变化内风为厥，故凡属厥症，多隶厥阴肝病”（《叶天士医案精华》），治法方面需用泄肝平肝抑肝之法，至于补法，多采用母子相生为治，用药如“阿胶、鸡子黄、人参、生地、金箔”，叶氏还指出，对于“肾阴久亏，肝阳内风上旋蒙窍”，不能直接用苦寒药，需填阴重镇法以滋水制木，佐以咸味入阴酸以和阳，可用“熟地、龟板、锁阳、牛膝、远志、茯神、磁石、秋石、吴萸、五味”之类。对于热极生风者，热入营血者，清代名医郭诚勋在《证治针经》中讲到应用“元参、连翘、犀角、钩藤、天麻、生地”等药物凉血以熄风。对于阴虚风动者，王士雄在《王氏医案绎注》中指出必须“息风救液”，药用镑犀角、羚次尖、元参、济银花之类。清代医家王泰林针对血虚生风者，在《环溪草堂医案·肝气、肝风、肝火》中提出“血不养筋，筋脉牵掣，昼日则安，暮夜则发，不能安卧，病在阴经，宜养血以和经脉。”用药方面，王氏提出可用“大生地、党参、黄芪、川芎、茯苓、柏子仁、当归、白芍、枣仁、桑枝”之类。王氏亦指出若临床中因肝风内动出现“口目筋掣”之症，可施以“平肝降逆”之法；若临床中出现“肝风阳气上冒，头左偏痛，连及左目难开”者，法以“泄降和阳”，用药为：“羚羊角、蔓荆子、川连刺蒺藜、池菊、钩藤、石决明、神曲、茯苓、半夏、桑叶”；若因外风引动内风而出现“目系急而邪视，或颈项强急……口目牵引”，治当以“清火、熄风、养阴”为法，用药如：“大生地、丹皮、沙参、钩藤、桑叶、羚羊角、石决明、白芍、川斛、芝麻、蔗皮、玄参心、梨皮”；若“肝胆风阳上升，右目昏蒙，左半头痛……内风掀旋不熄，痛势倏忽无定，营液消耗，虑其痉厥”，法以“滋营养液，清熄风阳”，药用“大生地、玄精石、阿胶、天冬、池菊、白芍、羚羊角、石决明、女贞子、钩藤。”总之，王氏所用为养阴柔肝之法，与前人复脉、定风、阿胶鸡黄等法，用意相合。清代医家郭诚勋在《证治针经》中论述痿证时，提到：“若肝肾阴虚，厥阴风动，河间（地黄）饮子堪师，虎潜丸诸法足重”，说明肝肾阴虚，肝阳亢盛，可导致肝风8 内动，治以地黄饮子、虎潜丸之类。综上所述，“内风”证候的产生多责之于各种致病因素导致肝的气血阴阳失调、［4］肝木失其条达冲和之性，动而为风。具体原因则主要分为血虚生风、阴虚风动、热极生风、肝阳化风四类，病变部位主要涉及肝脏，亦与肾脏有密切联系。“风气内动”常出现头痛、头晕、目眩、颈项强直、肢体麻木、肢体抽搐等症状。治法则因产生“内风”的原因不同而有差别，但不外柔肝育阴、滋阴养血熄风、平肝降逆、清热等治法，方药则与治法相应。二、风气内动的现代研究进展风气内动理论发展至明清时期日臻完善，成为中医学术理论的一支奇葩，并为后世医家所重视与推崇。现代研究中，在内风理论梳理、临床应用，以及现代微观机制研究等方面都呈现出横向与纵向的进一步拓展。研究内容涉及对内风病证的系统文献梳理、历代医家的学术特色研究、现代临床医家的临床应用、内风证候的诊断标准研究、内风证候特点的临床观察、内风相关疾病的证候分布及其演变规律研究、内风相关疾病的临床流行病研究、内风病证药物干预与临床疗效观察、内风病证的动物模型研究、内风病机或治法的微观机制研究等各个方面。现简析如下。在文献梳理方面，现代研究者多认为内风病证与“肝”密切相关，又称为“肝风内动”，但同时也认识到，内风病证复杂，病机表现形式多样。病变除了涉及到传统认识的肝阳化风、阴虚生风、血虚生风、热极生风、血燥生风外，与痰浊、瘀血等因[5-8]素也有一定的关系，并尝试予以理论上的诠释。对历代医家关于内风证治特色的梳理研究方面，有些学者对历代医家关于内风病[9]机及其治疗的学术特色进行总结研究，如对叶桂“阳化内风说”的总结研究中，概括叶氏的学术特色为：以肝脏属性秉质特点论病机；身中阳气动变辨情证；以滋肾缓[10]肝熄风为治则。童谣教授总结叶氏关于内风理论的学术特色时认为，水不涵木是叶天士对肝风病机的高度概括；论阴虚不忘阳损，寓温通于柔补之中；论病机不离乎肝，亦不全在于肝。此外，也有研究者对叶天士内风致痹、内风致头痛，王旭高对外感六淫致肝病，张仲景阳虚生风证治的学术特色，喻昌、郑荪谋治疗中风临证经验，张锡[11-13]纯治疗出血性中风的学术特色等进行总结凝练，对后人启示意义巨大。现代医家关于内风病机认识与证治规律的总结研究也呈现蓬勃发展之态势。如刘[14]氏对国医大师郭子光关于肝风内动治疗经验的总结研究；张氏对王玲玲教授“阳虚9 [15]生风”的病机认识与临证经验介绍；在瘀血与内风的关系张，陈可冀认为血瘀是中风病的主要致病因素，治疗当以活血化瘀为主，辅以扶正之品，只有抓住瘀血这一关[16]键，才能控制本病的病理演变过程。有学者认为“无瘀不作眩”，总结近10年从瘀论治眩晕的进展，发现无论验方还是经方，总有效率均在90％以上，亦认为瘀血贯穿[17]病程始终，以活血化瘀为主治疗眩晕已成为临床治疗本病的主流。导师刘昭纯教授[18]在系统的文献研究基础上，以临床研究为依据，明确提出“瘀血生风”的病机假说，并在前期研究中予以初步证实。有学者结合文献研究，对肝风病证常见治法进行总结梳理，提出肝风证治的常见治法及辨证要点，补血熄风法、滋补肝肾法、凉肝熄风法、[19]平肝熄风法、搜风通络法、活血熄风法、祛湿化痰法七种。在临床疗效观察与药物干预方面，文献报道较多的是应用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、天龙熄风汤等平肝熄风类方药，并结合针刺等干预方法，用于脑缺血性中风患者［20］的治疗，收到了良好的治疗效果由于内风病证涉及疾病种类繁多，病机复杂，治法也多，故临床上针对不同病种、不同的治法及其不同药物干预的临床观察不一而足，极大的丰富和发展了内风病机理论体系。关于内风发病机理的认识，既往多认为是机体阳气亢逆变动所致。也有学者提出[21]五行生克制化失常亦为内风形成的基本机制之一。立论依据认为，从风性特点而言，风邪不仅“主动”且“主变”，临床疾病的发病急骤、变化多端、容易传变、不可预知性当为风之为病，为临床治疗提供了新思路。有研究资料表明，许多久治不愈的疑［22］难杂症当以风病治之，伍以风药时，往往可以达到很好的疗效。如戴氏认为，冠心病与内风、外风皆有关，其具有胸闷、胸痛，呈阵发性、反复发作的特点，发作时疼痛或在心前区，或放射至左肩部、后背部等，心电图ST—T亦呈现易变性，皆符［23］合“善行数变”的风性特征。赵氏认为，快速型心律失常起病急剧，常呈阵发性，［24］如持续发作可引起血液动力学改变，甚则心搏骤停，此亦与内风密切相关。孙氏等根据支气管哮喘常反复发作，经久难愈，且发作时有气道痉挛的内在表现，从肝风立论，采用平肝熄风、解痉平喘为主要治法进行临床观察，取得了较好的疗效。贺氏等［25］认为“内风暗旋、肝风内动”是造成肿瘤转移的病理机制之一，并提出祛(熄)风法为恶性肿瘤和肿瘤转移中医治疗的基本大法。故内风之证已不局限于动摇、眩晕、抽搐、震颤之类，其产生机理也不再局限于阳气亢逆变动。疾病范畴随着内风学说的10 发展而扩展，要求我们应该进一步了解内风产生的机理与内风的特性，以更好地指导［21］临床实践。在内风证候学研究中，现代研究主要集中于内风相关疾病的证候分布及其演变规律的研究。疾病种类涉及缺血性中风、出血性中风、短暂性脑缺血发作、头痛、眩晕、高血压、冠心病、功能性消化不良、失眠、老年性痴呆、抑郁症、支气管哮喘等。尽[26]管研究结论有些差异，但均认为存在着风气内动的病理变化。如仲氏对169例高血压肾损害内风伤肾证候学进行研究，探讨肝风在高血压肾损害发展演变中的作用，结果认为，早期肝风，肝阳表现最重，其次是气虚证；中期阴虚证候和气虚证候均增加，肝阳证有所减轻，阳虚症状较轻；晚期气、血、阴、阳俱虚，气虚最重，肝风、痰湿(热)、瘀血、湿浊证候均较重，肝阳上亢证候较轻。故认为风邪伤肾是贯穿整个病程[27]的病理机制。袁氏等以临床流行病学横断面调查获取493例短暂性脑缺血发作患者四诊资料，对短暂性脑缺血发作患者中医证候分布规律研究，结果显示，短暂性脑缺血发作存在气虚、气滞、血瘀、痰浊、阴虚、火热等证候要素，可为单一证候，更多[28]见2-4种证候兼加，主要病机特点以气虚为本，气滞、痰浊为标。何氏等对中风病发病后第3～5日、14～16日、45～50日的证候分布及动态变化进行研究，结果显示，中风病证候分布在不同阶段有不同特点，气虚血瘀痰阻可能是中风病的根本病机。在内风证候病理机制的微观研究方面，主要集中于内风证候的诊疗标准与病理学基础研究等方面。金益强等用化学发光法测定肝风三亚型(肝阳化风、血虚生风、阴虚风动）病人红细胞超氧化物歧化酶(SOD)活力，用改良八木国夫荧光法检测血浆丙二醛(MDA)含量，探讨三亚型证候与氧自由基、脂质过氧化损伤的关系，实验结果显示肝阳化风证红细胞SOD、血浆MDA测定值增高，不同疾病的肝阳化风证均有二项指标共同增高趋［29］势，提示本证候发病机制与脂质过氧化损伤有关。黎杏群等实验测定肝风证三种亚型(肝阳化风，血虚生风，阴虚风动)中，肝阳化风证血浆及血小板CaM（钙调素）水平均升高，说明了肝风证的发展存在细胞内外钙调节失衡，由代偿至失代偿，恢复期逐渐恢复平衡，提示血浆或血小板CaM活性均可［30］作为肝风内动证发展的动态指标。金益强、黎杏群等利用现代医学实验方法对肝风内动证进行不同层次多指标检测，验证三亚型与健康人组间差异，选择其中14项指标进行同步测定及多因素分析。11 研究发现，肝阳化风证，机体发生了三方面严重病理变化：脑供血障碍和脑组织损伤；机体处于应激状态；调节血管平滑肌舒缩功能活性物质水平显著变化。脑缺血、出血或造成缺氧和葡萄糖不足，迅速引起脑功能紊乱和脑组织损伤．缺血组织在“再灌”供血供氧时急骤产生大量自由基，从而加重脑组织破坏，在缺血、出血应激情况下，引起肾上腺皮质、髓质、交感神经兴奋呈机能亢进状态。循环血中缩血管物质增加和扩血管物质减少，进一步加重脑缺血时低灌流、血小板微血栓形成及脑微循环损伤，［31］出现临床上常见的脑梗塞、颈椎病的急性缺血和脑出血急性期而无昏迷等症状。曾年菊等运用蛋白质组学的方法测定硫氧环蛋白过氧化物酶(Peroxiredoxin／Thioredoxinperoxidase，TPx)在中医肝风内动三种亚型中的表达，分析其与肝风内［32］动证的关系，发现硫氧还蛋白过氧化物酶可能为中医肝风内动证的标志性蛋白。［33］鄢东红等在金氏研究基础上，选择阳性率较高，重复性好，方法稳定，具有可行性的血浆皮质醇(F)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、血栓素B2(TXB2)、6酮-前列腺素F1α、血清三碘甲状腺原氨酸(T3)6项指标，进行急性脑梗死肝阳化风证同病异证对比研究，观察结果支持F、NE、TXB2增高，血清T3含量降低，认为4项指［34］标可作为急性脑梗死肝阳化风证实验诊断综合指标。易振佳等按“方证对应”原则，应用天龙熄风颗粒(功能平肝熄风，活血通络)，治疗急性脑梗死肝阳化风证，并观察上述4项指标的动态变化，从证候-疗效-指标相关动态变化，验证了指标的诊断意义。在瘀血与内风的病因病机研究方面，随着活血化瘀法在治疗内风证中的广泛应用，越来越多的学者开始重视瘀血与内风病证的关系。何绍奇在《现代中医内科学》中明确指出：“瘀血阻滞，脉道不通，血行不畅，筋脉失濡而手足颤动，屈伸不利，[101]此即“瘀血生风”。在药物应用方面，有研究者总结最近几年关于中风病报道治疗例数大于50、疗效在80％以上的论文9篇，计1636例，共34个证型，用药104味，出现频率在9次以上者为丹参、赤芍、地龙、石菖蒲、牛膝、瓜蒌、钩藤、黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、鸡血藤、甘草、麦冬、胆南星、人参、大黄、芒硝。其中活血化瘀药物最多，占70.5[104]％。说明活血化瘀法在临床上应用十分广泛。导师刘昭纯教授带领的课题组在前期对中风病用药情况的研究中，亦发现活血化瘀药物是中风病应用最广泛的药物类别，可单独应用，亦常与其他类别药物配伍应用，从而证明瘀血是中风病独立因子或12 [105、106]最大因子。现代医学研究证明,高血压病、脑动脉硬化症、脑萎缩、颈椎病、震颤性麻痹等与风气内动有关的疾病,多见于老年人,其患者血液多处于高度“粘、凝、聚”状态,这与中医瘀血致病的理论也是一致的。特别在急性脑血管病变中,脑缺血或脑出血后引起的脑组织损害、脑功能缺损,以及脑水肿、脑缺血缺氧等急性脑循环障碍,均与血瘀有关。在血瘀证的现代实验研究中，很多学者通过实验研究，证实血瘀证在血液流变学、微循环、血小板功能及血生化等方面都有所改变。研究发现脑梗死时常表现为全血黏[107]度、血浆黏度、血细胞比容、凝血因子及血小板聚集率等指标均增高。赖世隆等对90例血瘀及气虚血瘀证患者进行甲皱微循环检查，结果发现血瘀证微循环表现为管襻较模糊，异型管襻增多，血流减慢并以粒线流、粒流为主；红细胞聚集增多，血色暗红，有渗血、出血等改变，从而提示血瘀证确实有微循环障碍。有学者应用活血化瘀药物观察对脑缺血、卒中、癫痫及颅脑损伤患者c-fos、c-jun和血小板源生长因子以及热休克蛋白70基因表达的影响，发现均呈现高表达，从而更深层次的揭示血瘀证的病变机制。同样课题组成员应用基于“瘀血生风”病机理论确立的活血熄风方分别观察对局灶性脑缺血大鼠大脑皮层血流量和脑梗死体积的影响、对血液和脑组织中内皮素1(ET-1)和一氧化氮(NO)含量的影响、对脑组织中Caspase-3蛋白及mRNA表达的影响、对血清及脑组织中IL-1β、TNF-α含量的影响、对神经细胞凋亡及Bcl-2、Bax蛋白[35-38]表达的影响、对血管内皮生长因子(VEGFmRNA)表达的影响等，均提示有一定的相关性。从不同角度探讨并揭示了活血熄风法对内风病证的深层次作用机制。13 第二部分基于古籍医案的内风病证数据挖掘一、数据挖掘简介现代科学技术的发展带动了各学科之间的渗透与融合，给人类社会带来了巨大的社会变革，现代信息技术的迅猛发展在全球内掀起了信息化浪潮，伴随着科学知识量和信息量的急剧增长，人类正面临着“知识海洋”的困惑。信息产生的渠道越来越多，信息更新的频率日益加快，各行各业均产生了数以亿记的数据库。大量的数据被描述为“数据丰富，但信息贫乏”，存在大量的数据和信息还没有得到开发利用，便已经陈旧或失效的现象，造成了信息资源的极大浪费。随着数据库技术的迅速发展以及数据库管理系统的广泛应用，带动了对强有力的数据分析工具的需求，目前的数据库系统基本上可以实现数据的录入、查询、统计等功能，但是不能发现数据中存在的关系和规则，无法根据现有的数据预测未来的发展趋势。数据挖掘(DataMining，DM)是近20年来随着人工智能和数据库技术的发展而逐步发展起来的一门涉及人工智能与数据库、统计学、机器学习等不同学科和领域的交叉学科。这一术语出现于1989年，随后该技术被广泛应用于电信、零售、农业、网络日志、银行、电力、生物、天体、化工、医药等方面。1996年，UsamaFayyad、GregoryPiatetsky-shpiro和PadhraicSmyth对DM下了比较精确的定义:即从存放在数据库、数据仓库或其他信息库中的大量数据中挖掘出有效、新颖、有潜在应用价[39]值和最终可理解模式的非平凡过程。数据挖掘的广义观点：数据挖掘就是从存放在数据库，数据仓库或其他信息库中的大量的数据中“挖掘”有趣知识的过程。数据挖掘，也称为数据库中知识发现(KnowledgeDiscoveryinDatabase,KDD)，也有人把数据挖掘视为数据库中知识发现过程的一个基本步骤。这种知识发现一般分为几个步骤:第一，问题定义：了解相关领域的有关情况，熟悉背景知识，弄清用户要求；第二，数据提取：根据要求从数据库中提取相关的数据；第三，数据预处理：主要对源数据进行再加工，检查数据的完整性和一致性，对其中的噪声数据进行处理，对丢失的数据进行填补；第四，数据挖掘：运用选定的知识发现算法，从数据中提取出特定的知识，其结果通常表示为概念、规则、规律、模式、约束、可视化等形式；第五，知识评估：将发现的知识以用户能了解的方式呈现。数据挖掘技术是人们长期对数据库技术进行研究和开发的结果，同时也使数据库14 技术进入了一个更高级的阶段。常用的技术包括高频集/关联分析、分类/预测、聚类分析、孤立点分析、时序/序列分析等。高频集的任务在于寻找给定的数据集中出现频率达到指定阈值的频繁模式。关联分析则基于高频集的结果挖掘数据集中项与项之间的有意义的联系。分类和预测是通过训练数据集建立模型并使用该模型对数据进行分类或预测未来数据趋势的过程，建立的是离散值的模型，其中的类需要预先定义，分类和预测的区别在于分类建立的是离散值的模型，而预测建立的是连续性函数模型。聚类是将物理或抽象对象的集合分组成为由类似的对象组成的多个类的过程。聚类与分类的区别在于聚类不依赖于预先定义好的类，不需要训练集。数据集当中那些不符合数据一般模型的数据被称为“孤立点”，孤立点在传统的统计方法当中往往被当作是噪声而去除，但事实上却可能包含重要的隐藏信息，孤立点分析就是对这些隐藏信息的探测和分析。时序数据是指随时间变化的值或者事件，序列数据指的是有序事件，它可以有时间标记，也可以没有。时序/序列分析就是从给定的数据集中发现趋势变化、序列模式、周期模式等有用知识的过程。数据挖掘算法有许多种，常用的有关联规则(AssociationRule)、分类分析(Classification)、聚类分析(clusterAnalysis)等，其中分类分析包括判定树(DecisionTree)、贝叶斯网络(BayesianNet-work，DN)、人工神经网络(ArtificialNeuralNetwork，ANN)、粗糙集理论(RoughSetThery，RS)和遗传算法(GeneticAlgorithm，GA)等。各算法因其原理不同，所[40]得结果有时并不一致。目前，数据挖掘技术的一个发展趋势就是处理对象的多样化。从传统的关系数据库走向了分布式数据库、移动设备数据、多媒体数据、Web数据、基因芯片数据等。这些数据与传统的关系数据库相比，有自身的独特性，因此，针对各种数据特点的新算法也层出不穷。随着更多特定数据对象的出现，其技术也将获得不断的发展。从体系结构的发展趋势来看，数据挖掘将从与数据库/数据仓库无藕合、[41]松耦合向紧耦合发展。而网络技术的发展为其提供了新的计算环境，未来的数据挖掘将面临一个分散的、动态的、高数据量的网络环境。如何在新的计算环境下，融合普适计算、本体论技术、WebServices，实现高效的知识发现服务，将是未来KDD面临的机遇和挑战。从KDD过程模型来讲，目前业界已经形成了CRISP-DM(CRos-IndustystandardprocessforDataMining)标准。CRISP-DM把数据挖掘的过程分为商业理[42]解、数据理解、数据预处理、建模、评估和使用这6个反复迭代的过程。未来的数[43]据挖掘模型的发展将更加强调以用户为中心，重视集成性、迭代性和交互性；强调15 数据挖掘阶段本身，注重对数据预处理提供更有效的支持。数据挖掘所能发现的知识有如下几种:广义型知识，反映同类事物共同性质的知识；特殊型知识，反映事物各方面的特征知识；差异型知识，反映不同事物之间属性差别的知识；关联型知识，反映事物之间依赖或关联的知识；预测型知识，根据历史的和当前的数据推测未来数据；偏离型知识，揭示事物偏离常规的异常现象。所有这些知识都可以在不同的概念层次上被发现。数据挖掘技术不仅是面向数据库的简单检索查询调用，而且要对数据进行微观、中观乃至宏观的统计、分析、综合和推理，以指定实际问题的求解，从而发现事件间的相互关联，甚至利用已有的数据对未来的活[44]动进行预测二、古籍医案内风病证数据挖掘（一）研究目的风气内动是中医理论极为重要且临床上最为常见的病理变化之一，无论是古籍文献还是现代文献都记载了大量的原始数据，这些原始数据以零散的方式反映了历代医家对该病理变化的各种基本认识，蕴含着丰富而深刻的医学道理，但也缺乏一些共性、普遍的规律性认识。本研究以古籍医案中记载的内风病证为研究对象，较为系统的收集医案中包含的各种信息(患者情况、疾病、症状、证候、病因、处方用药等)，并对其进行规范化处理，运用数据挖掘中的频数分析、聚类分析、因子分析、关联规则分析等方法对医案信息进行处理，试图从中发现内风证候相关的致病因素、证候分类及其处方用药等的一些普遍性规律；并着重分析瘀血因素在内风证候中的地位与作用。以期发现一些新的认识，丰富和完善为风气内动理论，并为中医临床与中医科研提供借鉴与参考。（二）研究内容1、以《中华医典》为蓝本系统收集内风医案，对医案数据进行标准化处理，建立数据完善，可供分析与挖掘的古代内风医案数据库；2、对内风病证医案进行挖掘整理。研究重点主要集中于以下几个方面：（1）内风医案中各种致病因素中对内风病机形成的作用（病因分析）；（2）内风证候分布及其证候要素分析（证候研究）；（3）基于“方证相应、以药测证”原理的用药与配伍规律（药物研究）；（4）尤其关注内风病证发生过程中“瘀血”因素与“内风”的相关性。16 （三）研究方法检索、筛选、整理内风病医案文献资料，建立数据库；采用数据挖掘中常用的描述性研究、聚类分析、因子分析以及关联规则等方法，对数据进行统计分析；结合中医学对内风病的认识，运用中医理论对统计结果进行解释。（四）数据准备与预处理1、医案来源古代医案主要摘自大型电子丛书《中华医典》，并参考《全国中医图书联合目录》[45]收录1949年以前的“医案类”著作，从山东中医药大学馆藏图书中进行挑选。《中华医典》是中华中医药学会、湖南电子音像出版社、嘉鸿科技开发有限公司携手合作推出的，对中医古籍进行全面系统整理而制成的大型电子丛书。最新版本的中华医典收录了中国历代医学古籍1000部，按图书馆分类法将收入的1000部历代中医古籍分为医经、诊法、本草、方书、针灸推拿、伤寒金匮、温病、综合医书、临证各科、养生食疗外治、医论医案、其他等十二个大类，卷帙上万，4亿字，条理清晰、经纬分明，涉及了中医学的所有学科，汇集了新中国成立前的历代主要中医著作，其中不乏罕见的抄本和孤本，大致涵盖了至民国为止的中国医学文化建设的主要成就，是至今为止规模最为宏大的中医类电子丛书，故被列为“九五”国家重点电子出版规划项目。现已广泛的应用于中医药文献检索与科学研究中。2、医案检索《中华医典》电子丛书具有较为灵活的检索功能，可同时检索1000部古籍文献，也可分专业或是指定一本书进行检索，文字内容可拷贝粘贴，极大地提高了发掘整理中医古籍的效率，但也存在着拷贝时需整页复制，以及文献目录繁杂不易标记等缺点。为了提高检索效率，尽可能全面的收集内风医案又不至于检索的医案重复，故以“风”（涵盖了“内风”、“风气内动”、“风从内出”、“肝风”、“非风”、“中风”等与内风证候密切相关的基本名词）作为主题词进行检索。同时，由于内风证候常见于中风（真中、类中）、眩晕、头痛、痉厥、颤证、惊风等疾病中，故在检索中，一并注意在上述疾病中出现的诸如“肝气”、“肝阳”等关键词。3、医案纳入、排除标准（1）纳入标准：文字类型评价为医案且为内风医案；有临床表现描述；有证候或病机论述；临床用药记录完整；若有复诊则复诊病例阐明二诊有效。上述标准均具17 备者方可纳入。（2）排除标准：非内风医案；临床表现记录缺失；无内风病机或证候论述；方药缺失；复诊病例二诊无效或加重；无配伍意义的单方；方药中包含中成药、自拟成药等组成不明确的制剂。上述标准符合任一项者均予以排除。（3）医案选择方法初筛：针对快速浏览并选择的文献信息，根据检索出的文献内容筛除明显不合格的文献（如非医案、明显重复文献等）；二次筛选：根据文献纳入与排除标准，仔细阅读全文，排除不合格的文献（如非内风医案、无临床表现或无病机论述或无方药记载、同一医案在不同书籍出现而被引用等）。由于文献一旦被排除将不再录用，因此，如果文中提供的信息不全面而不能确定，或者有疑问、有分歧者应先纳入。三次筛选：根据以上评价标准，由另一方对纳入的所有试验设计方案进行信息核对与质量评价，遇有分歧，协商判定，仍无法确定者，请教研究指导人员。4、数据标准化中医学术源远流长，学派众多，不同时代、不同地域、不同学派和医家基于不同的临床实践和理论认识，产生了各种不尽相同的学术思想和观点，加之中医药理论形成的特殊文化背景和哲学体系，导致了其诊疗理论和行为的多元化和经验性。历代医家医案包含的知识信息大多为医药实践的原始记录，缺乏系统的整理和研究，其语言表述也不尽相同。因此，依据中医药基本理论有效地对医案中有关疾病名称、证候、临床表现、药物等信息进行规范化、标准化处理，即方便计算机运行处理，又使得统计分析的结果不离散、不偏离真实情况，是数据挖掘和实现规律发现的关键环节。本研究相关的数据信息，如病名、症状、证候、病位、病性、病因、用药等以高[46][47][48]等中医药院校国家级规划教材《中医诊断学》、《中药学》、《中医内科学》等为蓝本，并参考其它相关标准与规范而制定。整理医案涉及的内容，进行规范，在数据规范的基础上建立相应的数据表。（1）病名的标准化古籍医案中关于病名（或症状）的记载常见于以下几个方面的问题：①概念词的语义模糊。如眩晕，眩指眼花，晕为头晕，通常并称眩晕，指头晕较重，有天旋地转之感者。其词义涉及眩、晕、眩晕和头昏这几个概念的定义和区别。②概念表达的不18 规范。如中风病，可以有卒中、中风、类中、真中、痱中等表述；眩晕其表达用词可见于晕眩、眼晕、眼昏、眩冒、头晕、目眩、头旋、昏眩等。③由于古籍医案众多，医案编排形式各异，有些医案并未有明确的病名记载，如在“肝风”专论中，“某，肝风内震，心惕，头晕，肢战，脉弦右虚，癸来夹杂腰疼。姑宜柔肝熄风，仍镇摄心神……。”则根据患者主要的临床表现分析可以诊断的疾病。病名标准主要参考高等中医药院校国家级规划《中医内科学》，辅助参考《中华[49][50]人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分》、《中医药学名词》和《简明[51]中医病证辞典》，结合课题具体情况，进行病名规范。（2）症状的标准化古代医案对症状的描述存在很大的不规范性，主要表现为症状名称不规范与症状表述的模糊不清。①多词一义，指概念的内涵相同或相近，但症状表述各异。例如对纳呆的不同描述有纳差、胃口欠佳、少食、食欲减退等；对大便溏的不同描述有便溏、大便溏薄、大便稀、大便不成形等；对形寒肢冷的不同描述有身寒肢冷、形寒怕冷、肢冷畏寒等。在规范症状时要主要进行症状的合并。②一词多义，指一个词里包含了二个及其以上具有不同含义的症状称谓。在规范时要注意对复合症状进行分解，分解为具有独立含义的单个症状的组合，如:“头胀痛”可以理解为“头痛”和“头胀”的组合；脉弦滑可以分解为“脉弦”、“脉滑”；舌暗淡分解为舌暗、舌淡等。③注释性症状，主要指对证候辅助诊断有意义或对相关症状的程度进行描述的症状。如发热可能有不同的称谓，如微热、大热、潮热、壮热、夜热、寒热往来等；汗出的程度表述可能有微微汗出、汗出溱溱、汗多、大汗（淋漓）等，是对症状程度的注释。如四肢无力，不能行走或者眼睑下垂，晨起尤甚等论述，既体现了对症状程度的认识，也是对于证候的辅助诊断。对症状的程度进行注释的不宜量化并参与疗效评定，对于起辅助诊断作用的症状也不宜作为独立症状存在，可作为症状量化的表述方式来保留。针对以上问题，为便于研究，对这类症状描述主要参照高等中医药院校国家级规[52]划教材《中医诊断学》，辅助参考《中医症状鉴别诊断学》、《中国中医药学主题词[53][54]表》、《中医大辞典》等工具书进行规范，进行症状分解、合并等，制定标准化文本，进行数据清洗。尽量保持中医特征性的症状描述，最大限度的保留原文信息。对仍然无法确定的症状名，暂时予以保留。但不参与后续的数据挖掘分析处理。（3）证候的标准化19 中医辨证论治经过数千年的沉淀与发展，在历代医家的大量临床实践和反复提炼升华后已经形成了一个庞大的辨证系统，有着许多行之有效的辨证体系，如脏腑辨证、八纲辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等，但在实际临床辨证时也存在着很多问题，主要有：①古籍医案中常见的是医家根据自身习惯或临床实际概括出不同的证候名称，证候命名有一定的个人色彩。②内涵相同或相近的证候在描述时名称可能有较大的差别，即多词一义，如“经络不通”，有“经络阻滞”、“经脉凝滞”、“经络痹阻”、“脉络不通”等；“风寒袭表”有“风寒外束”、“外感风寒”、“风寒郁表”、“风寒束表”等；治法如“活血通络”，有“通经活血”、“活血通脉”、“祛瘀活络”等。③古籍医案对病机、证候的论述一般比较简略，理解相对困难，有时需借助治法或者用药情况予以判断分析。因此，辨证过程中最为关键的问题是如何做到规范辨证与科学辨证，同时，证候的规范也是中医辨证进行信息化管理与科学研究的前提。故在进行证候规范与数据预处理时，主要参照高等中医药院校全国统编教材《中医诊断[55]学》、并参照《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分》进行证候规范，根据需要可作适当增补，并尽可能的将证候根据病因、病位、病性、证候要素等进行分解。如在病性部分，主要考察寒、热、虚、实、虚实夹杂。复合证候或兼加证候要将证候要素分解，如辨证为“痰湿阻滞，瘀血内阻”可分解为“痰湿”与“瘀血”两类；“肝阳化风”要考察是否兼加“肝气盛”、“肝火旺”的实证表现，或者“肝阴不足”、“肾阴不足”、“肝肾阴虚”的虚证表现等。（4）中药的标准化对中药的标准化处理，当包括药名、异名、药性、药味、毒性、归经、功效、剂量、炮制方法等各个方面。根据研究的需要，重点对药物名称与炮制方法进行规范。考虑到资料规范的统一性及权威性，主要参考高等中医药院校全国统编教材《中药[56][57]学》，并参照《中华本草》、《中药大辞典》中的中药名称作为规范后的中药名称。①药物名称规范：主要存在别名、异名、省略、错误、合并与拆分等现象。举例如下：白芍：白芍药、杭白芍、杭芍、炒白芍、酒白芍、酒芍、生白芍、生杭芍；白术:于术、云白术、白术炭、炒白术；艾叶：伏道艾、祁艾、大艾叶、艾、艾炭、焦艾、生艾叶；八角茴香：八角茴、大茴、大茴香；20 巴豆：豆江子、巴豆仁、巴仁、大风子仁、大枫子、巴豆肉、大风子、风子、巴豆霜、巴霜；白花蛇舌草：千打捶；白及：白芨、白及粉；白僵蚕：天虫、僵蚕、炒僵蚕；白药子：白药；黄连：川连、雅连、川雅连；黄芩：枯芩；白芷：白芷梢、川白芷、吴白芷、香白芷、炒白芷；益母草：坤草；淫羊藿：仙灵脾；大黄：酒军、川军；肉从蓉改为肉苁蓉；川连子改为川楝子；茯苓神拆分为茯苓与茯神；川象贝拆分为川贝与浙贝；生龙牡拆分为生龙骨与生牡蛎等。②炮制方法规范中药炮制方法，主要分为净制、切制、炮炙三种方法，其中净制、切制对于药物性味归经改变很小。因此，对中药名称中含有“片”、“末”、“粉”、“鲜”、“嫩”、“净”等净制、切制方法的标志用词，予以去除。如：“三七粉”，规范为“三七”。在炮制规范过程中，对一些炮制方法进行了取舍合并。如半夏在临床应用中具有不同的炮制方法，根据炮制的主要辅料不同，有生半夏、清半夏、姜半夏、法半夏、竹沥半夏、青盐半夏及京半夏之分。其中影响较大的是生半夏、清半夏、姜半夏、法半夏。目前实际应用中除生半夏外，在处方中其余的炮制都统称为制半夏，故统一规范为生半夏与制半夏两类。③药物分类到目前为止，尚无著作对所有中药按照功效进行分类。《中华本草》按中药来源的自然属性进行分类，《中药大辞典》则按照笔划排序，未进行功效学分类，《中药学》21 教材和教学参考书涉及的药物有限。《中药学》将中药按照功效进行分类，共规范为21类:解表药(发散风寒药、发散风热药)；清热药(清热泻火药、清热解毒药、清热燥湿药、清热凉血药、清虚热药)；泻下药(攻下药、润下药、峻下逐水药)；祛风湿药(祛风除湿散寒药、祛风除湿清热药、祛风湿强筋骨药)；化湿药；利水渗湿药(利水消肿药、利尿通淋药、利湿退黄药)；温里药；理气药；消食药；驱虫药；止血药(凉血止血药、化瘀止血药、收敛止血药)；活血化瘀药(活血止痛药、活血调经药、活血疗伤药、破血消瘀药)；化痰止咳平喘药(温化寒痰药、清化热痰药、止咳平喘药)；安神药(重镇安神药、养心安神药)；平肝熄风药(平肝潜阳药、息风止痉药)；开窍药；补益药(补气药、补血药、补阳药、补阴药)；收涩药(固表止汗药、敛肺止咳药、涩肠止泻药、涩精止遗药、固崩止带药)；涌吐药；解毒杀虫燥湿止痒药；拔毒化腐生肌药。5、数据库建立及其数据数字化（1）数据库建立根据研究的目的和要求，制定数据库的结构，进行结构图或者结构表的定义，严格按照上述标准和规范建立Excel数据库。其中，分别建立：①资料来源数据，主要包括著作分类、著作名称、著者、朝代等信息；②患者一般资料信息库，主要包括性别、年龄、住址、家族史、个人史、发病情况等；③疾病名称信息库；④证候信息库，22 主要包括规范化证候表述、证候要素、病性、病位、转归等；⑤症状信息库；⑥病因信息库，主要包括外感、饮食、劳逸、情志、病理产物、先天禀赋、其它等；⑦方剂信息库；⑧中药信息库等。（2）数据数字化利用二分类法，将规范化后的患者资料、疾病、症状、病因、证候、方剂、药物等各种信息按照出现赋值为“1”，不出现赋值为“0”进行处理，录入Excel表格。6、质量控制（1）医案信息采集标准：参见医案纳入与排除标准；内风诊断标准。（2）名词术语规范标准：包括病名诊断标准、症状术语规范、证候诊断标准与术语规范、病因规范、药物名称及功效分类参考标准等，主要参考《中医内科学》、《中医诊断学》、《中药学》、《中医基础理论》全国统编教材，并辅以参考以全国科学技术名词审定委员会中医药学名词审定委员会所作的中医名词术语规范《中医药学名词》。（3）实施过程中的质量控制：医案由专人采集、专人复核，保证数据来源标准的统一性。数据规范化处理过程中，首先对参与人员进行培训，并发放规范化处理的相关标准与注意事项，实施中采取分工合作，交叉复核的形式，遇有问题相互商讨，如果仍不能确定则请教相关领域专家。数据库建立与信息数字化过程中，仍采取分工合作，交叉复核的模式。最后，汇总至研究人员，由专人对所有数据在进行统一审查与复核，确保数据来源的真实性、规范性、统一性。（五）数据挖掘1、内风医案数据检索与收录情况由于用于分析的医案主要来源于大型电子丛书《中华医典》，该电子丛书对1949年之前的重要的医学书籍进行了收录并予以分类，其中关于医案的记载主要集中于丛书的“医案医话类”，另外，通过检索，在“综合医书类”、“临证各科类”、“方书类”、“温病类”等大类中也有分布。分布情况如下。（1）内风医案在《中华医典》书籍分类中的检索与收录情况23 表1内风医案在《中华医典》书籍分类中的检索与收录情况书籍分类检索例数实际收录医案医话类1102718综合医书类17848临证各科类162温病类249方书类62总计1326777（2）内风医案在古籍医书中的分布及其朝代表2内风医案在古籍医书中的分布及其朝代书籍名称收录朝代书籍名称收录朝代临证指南医案98清王氏医案续编4清张聿青医案39清一得集4清续名医类案33清凌临灵方3清环溪草堂医案32清陈莘田外科方案3清王旭高临证医案31清疡科指南医案3清王氏医案绎注25清旌孝堂医案3清叶天士医案精华23清石山医案3明沈菊人医案23清医学衷中参西录3近代缪松心医案23清北山医案2清孤鹤医案22清眉寿堂方案选存2清王九峰医案22清花韵楼医案2清叶氏医案存真22清黄沾翁医案2清明医杂著22明邹亦仲医案新编2清吴鞠通医案19清幼科医验2明徐养恬方案17清王应震要诀2清王乐亭指要17清邵氏方案2清柳选四家医案16清临症经应录2清丁甘仁医案16近代曹仁伯医案2清扫叶庄医案12清汪艺香先生医案2清古今医案按10清王氏医案三编2清慎五堂治验录10清时病论2清类证治裁10清古今医统大全2明何元长医案9清顾松园医镜2清邵兰荪医案8清先哲医话1清也是山人医案8清张畹香医案1清静香楼医案8清沈氏医案1清孙氏医案8明邵氏医案1清柳宝诒医论医案8清青霞医案1清24 三家医案合刻7清爱月庐医案1清得心集医案7清退庵医案1清江泽之医案7清王仲奇医案1近代辨证奇闻7清遯园医案1民国种福堂公选良方7清齐氏医案1清竹亭医案6清里中医案1明剑慧草堂医案6清薛案辨疏1明顾氏医案6清王氏医案1清王孟英医案6清洄溪医案1清医林改错6清回春录1清龙砂八家医案5清存存斋医话稿1清沈俞医案合抄5清心医集1清陆莲舫医案5近代先醒斋医学广笔记1明陈莲舫医案5清医学正传1明贯唯集5清内科摘要1明叶天士医案5清医学举要1清孙文垣医案4清玉机微义1明临诊医案4清辨证录1清医案的选取按照统一的标准进行，对著作类型、作者、朝代等不做限制。对古代经典医籍中记载的内风病证医案分布情况进行统计，可见相关论述较多的著作是：临证指南医案98例，张聿青医案39例，续名医医案33例，王氏医案绎注25例，叶天士医案精华23例，环溪草堂医案32例，孤鹤医案22例，沈菊人医案23例，缪松心医案23例，王九峰医案22例，叶氏医案存真22例，明医杂著22例等。尤其以临证指南医案最多，占12.6%，与叶天士有关的医案总例数为143例，18.4%。从朝代分布看，收集的1949年之前的内风病证医案中，明代43例，清代708例，近代26例，清代医案占总医案的91.1%，医案朝代情况分布如下。表3医案朝代情况分布朝代例数构成比（%）明代435.5%清代70891.1%近代263.3%结合内风医案在古籍医书中的分布与朝代分布情况，说明对内风病机的认识主要在明清时期，尤其是在清代。结合文献学研究，可以认为，受叶天士提出的“内风乃身中阳气动变”理论影响巨大。25 2、患者一般信息资料分析（1）性别分布古籍医案医话类书籍或其它类书籍中关于医案的论述整体看来相对简单，信息记载不全面。收录的医案共777份，其中有性别记录者310例，占39.9%。医案性别情况分布如下。表4患者性别分布性别例数构成比（%）男性11938.4女性19161.6有性别记载的医案中，男性有119例，占38.4%，女性191例，占61.6%，女性多于男性，提示内风病证女性可能更常见。（2）年龄分布古籍医案中有关年龄的信息记载不全面。在有记载的医案里，有的明确记载着具体的年龄数值，有的则是年龄阶段的论述，如“年幼”、“小儿”、“年逾四十”、“花甲之年”等。其中无年龄记载的有620例，有记载（包括具体年龄数值、年龄阶段）的有157例，占20.2%，有确切年龄数值的有116例，占14.9%，年龄中位数为45岁。现将有记载的年龄分布情况统计如下。表5内风医案有记载的年龄分布年龄例数构成比（%）≤1086.911～97.821～1412.131～1412.141～2319.851～2521.661～1512.9≥7186.9年龄分布图显示，内风病证最常见的年龄阶段大约为41～60。通过年龄中位数结合年龄分布图可以说明，内风病证的发生有随年龄增长而增加的趋势，整体而言，40岁以上的人群发生内风的病理变化更为常见。26 302525232015141415例数9108850≤1011～21～31～41～51～61～≥71年龄图1年龄直方图（3）患者家族史情况古代医案有关家族史相关记载甚少，777份医案中只有4例有记载（中风2例、头痛1例，痫证1例），占0.5%。因记载过少，故不做深入探讨。（4）患者既往史情况表6患者既往史情况既往史例数构成比（%）有记载324.1未记载74595.9表6结果显示，患者既往史记载也较少，有记载的医案例数为32例，占4.1%。在记载的既往史中，头痛8例，眩晕6例，中风5例，痫证3例，痰饮3例，共25例，累计频率78.1%。（5）内风病证发病时间中医学十分强调时间因素对疾病的影响，认为一年四季不同季节甚至是一日当中不同的时辰多会对人体产生不同的影响。现将医案中记载的的发病时间（季节、时辰）统计如下。①发病季节27 表7内风病证发病季节发病季节观察项目春夏长夏秋冬记载例数442262510构成比41.1%20.6%5.6%23.4%9.3%医案中有关发病季节的记载共107例，约占总医案的13.8%。其中内风病证发生于春季者有44例，约占41.4%，为发病最高的季节。说明内风病证的发生可能与时间有一定的关系，符合“天人相应”的整体观念这一传统理论，春季在五行中属于“木”行，五脏中通于肝，“风”证易发。②发病时辰在发病时辰的记载中，古籍医案记载极少，有记载的例数为平旦5例，日中1例，日晡3例，黄昏3例，夜半5例。3、内风病变疾病分布情况风气内动是临床常见的一种病理变化，因脏腑功能失调，致使气血逆乱，筋脉失养而形成，常表现为眩晕、抽搐、昏仆及口眼歪斜、两目上视等症状。其症似“风”急骤、动摇和多变，故名内风，可见于许多疾病中。疾病分布情况如下。表8内风疾病频数分布情况疾病频数频率（%）疾病频数频率（%）中风18623.90湿温81.00眩晕16821.60胁痛70.90头痛769.80泄泻70.90厥证709.00暑温60.80瘛瘲668.50暑湿60.80耳鸣364.63咳嗽60.80失眠334.20血症50.60痉证334.20胃脘痛50.60心悸314.00耳聋40.50痫证273.50瘙痒40.50麻木273.50颤证40.50痰饮222.80惊风40.5028 癫狂202.60便秘40.50痹症151.90呕吐40.50神昏131.70皮癣40.50痿症121.50中暑30.40牙痛111.40伏暑30.40郁证111.40嗜睡30.40肝厥101.30脚气30.40风温101.30鼻渊30.40腹痛101.30胸闷30.40身痛101.30虚劳30.40崩漏101.30消渴30.40疮疡101.30月经不调30.40喑哑81.00其他293.70表8结果表明，内风病证疾病分布广泛，777份医案中共诊断疾病72种，累积疾病1075例次。其中，中风、眩晕、头痛、厥证、瘛瘲、耳鸣、失眠、痉证等许多疾病中在病变过程中均可出现“风气内动”的病理变化，尤其在中风、眩晕、头痛、厥证、瘛瘲等疾病中分布更广，累积频率达到72.8%。中风,23.90%中风眩晕头痛厥证瘛瘲耳鸣失眠痉证心悸痫证麻木痰饮癫狂痹症神昏痿症牙痛郁证肝厥风温腹痛身痛眩晕,21.60%崩漏疮疡喑哑湿温胁痛泄泻暑温暑湿咳嗽血症胃脘痛耳聋瘙痒颤证惊风便秘呕吐皮癣中暑伏暑头痛,9.80%嗜睡脚气鼻渊胸闷虚劳消渴月经不调其他耳鸣,4.63%厥证,9.00%瘛瘲,8.50%图2内风疾病频数分布饼状图29 4、症状分析（1）内风症状频数分析内风病机多变复杂，许多原因可导致该证候的发生，其间常又夹杂其它许多复杂的变化，临床上许多疾病均可见到这种变化，故临床表现也复杂多样。现将临床表现按频次分布，统计分析如下。表9内风症状频数分布情况（出现频率在前50结果）临床表现频数频率（%）临床表现频数频率（%）脉弦18924.3精神恍惚354.5眩晕18924.3痉厥334.3脉数12115.6脉浮324.1麻木9812.6发热324.1脉滑8711.2半身不遂314.0肢体拘挛779.9脉缓303.9头痛759.7口渴303.9语言謇涩678.6身热283.6脉细658.4痰壅喉鸣273.5心悸617.9脉沉253.2神昏617.9胸闷253.2失眠577.3脉涩253.2瘛瘲516.6牙关紧闭243.1颤动516.6颜面潮红243.1纳呆476.1语言错乱222.8汗出476.1身冷212.7烦躁465.9咳嗽202.6猝倒455.8腹痛202.6耳鸣455.8吐痰202.6口眼歪斜445.7胁痛192.5恶心呕吐425.4神呆不语182.3肢体疼痛425.4月经不调182.3口角歪斜415.3目斜视172.2脉洪大405.2苔白腻162.1不省人事354.5泄泻162.1表9结果表明，内风病证临床表现复杂多样，777份医案经规范化处理，共整理出30 与内风相关的临床表现195种，常见的症状或体征（频率大于5%）有脉弦、眩晕、脉数、麻木、脉滑、肢体拘挛、头痛、语言謇涩、神昏、心悸、神昏、失眠、瘛瘲、颤动、纳呆、汗出、烦躁、猝倒、耳鸣、口眼歪斜、恶心呕吐、肢体疼痛、口角歪斜、脉洪大等。脉弦,24.30%发热脉弦眩晕脉数麻木脉滑眩晕,24.30%肢体拘挛头痛语言謇涩脉细神昏心悸失眠颤动瘛瘲汗出脉数,15.60%纳呆烦躁猝倒耳鸣口眼歪斜恶心呕吐肢体疼痛口角歪斜麻木,12.60%脉洪大不省人事精神恍惚痉厥脉浮半身不遂脉滑,11.20%口渴脉缓身热痰壅喉鸣脉沉脉涩肢体拘挛,9.90%胸闷牙关紧闭颜面潮红语言错乱身冷腹痛头痛,9.70%咳嗽吐痰胁痛神呆不语语言謇涩,8.60%月经不调目斜视脉细,8.40%苔白腻泄泻神昏,7.90%心悸,7.90%图3临床表现分布饼状图（2）内风症状超过5%的聚类分析将古籍文献中内风病证出现频率高于5%的症状，进行聚类分析。将数据集导入SPSS16.0统计软件进行统计分析。聚类分析结果如下。表10症状超过5%的聚类结果ClusterMembershipCase7Clusters6Clusters5Clusters4Clusters猝倒1111脉滑2211耳鸣1111瘛瘲1111头痛3111脉弦4322肢体拘挛1111语言謇涩111131 眩晕5433麻木6541口角歪斜1111纳呆1111脉数7654脉洪大1111脉细1111心悸1111烦躁1111失眠1111颤动1111痉厥1111小便短少1111肢体疼痛1111C1猝倒、脉滑、耳鸣、瘛瘲、头痛、肢体拘挛、语言謇涩、口角歪斜、纳呆、脉洪大、脉细、心悸、烦躁、失眠、颤动、痉厥、小便短少、肢体疼痛C2脉弦C3眩晕C4麻木C5脉数250200150100500123456789101112131415161718192021图4症状聚类碎石图32 （3）症状超过5%的因子分析将内风病证大于5%的症状进行因子分析，根据特征根大于等于1的情况提取公因子。统计结果见表11。表11初始公因子的特征根、贡献度、提取出的公因子数目TotalVarianceExplainedInitialEigenvaluesExtractionSumsofSquaredLoadingsComponentTotal%ofVarianceCumulative%Total%ofVarianceCumulative%11.7788.0828.0821.7788.0828.08221.5737.15015.2311.5737.15015.23131.3856.29421.5251.3856.29421.52541.2635.74027.2651.2635.74027.26551.2455.66032.9251.2455.66032.92561.1425.19338.1181.1425.19338.11871.0744.88142.9991.0744.88142.99981.0604.81947.8181.0604.81947.81891.0214.63952.4571.0214.63952.45710.9874.48856.94411.9524.32761.27112.9244.19865.46913.8954.06769.53614.8874.03173.56715.8583.90077.46716.8413.82181.28717.7953.61484.90218.7273.30388.20519.6993.17991.38420.6643.02094.40421.6382.89897.30222.5932.698100.000注：按照默认特征根大于1，提取9个公因子，其累计贡献率为52.457%。做最大方差旋转后，公因子模式如图12。33 表12最大方差旋转公因子模式aRotatedComponentMatrixComponent123456789猝倒0.120.0960.062-0.103-0.6260.0820.082-0.002-0.059脉滑0.5950.0080.058-0.062-0.2890.259-0.0840.06-0.07耳鸣0.106-0.5490.0640.193-0.0090.157-0.069-0.02-0.041瘛瘲-0.007-0.091-0.6160.08-0.0080.075-0.084-0.064-0.076头痛0.046-0.0220.0710.0220.107-0.77-0.0590.043-0.099脉弦0.758-0.1010.045-0.0020.028-0.055-0.0110.045-0.062肢体拘挛-0.0160.606-0.0730.1280.080.3070.068-0.0850.04语言謇涩0.1380.5380.290.069-0.1350.1-0.1430.035-0.146眩晕-0.035-0.4940.2590.0140.0280.310.2120.1490.103麻木-0.068-0.0190.446-0.1070.190.09-0.182-0.103-0.367口角歪斜-0.0140.2160.1580.047-0.062-0.029-0.085-0.6380.307小便短少0.0640.0580.0930.041-0.016-0.050.0270.6820.275纳呆-0.02-0.0790.069-0.0180.1090.124-0.1220.0320.807脉数0.5730.096-0.1620.1170.184-0.2430.066-0.0470.201脉洪大0.2450.219-0.0880.386-0.2680.0690.25-0.222-0.042脉细0.3710.2150.073-0.060.575-0.0050.2110.0560.011心悸-0.069-0.1780.3190.1840.2540.2040.4490.043-0.012烦躁-0.0450.163-0.0860.707-0.001-0.117-0.1860.3560.01失眠0.003-0.2320.0720.6920.1590.0450.113-0.1610.024痉厥0.050.014-0.22-0.0350.0110.070.6210.044-0.147提取每行中公因子数相对较大的格子，则该行的症状属于公因子较大的格子所对应的公因子。结果如下：F1:脉弦、脉滑、脉数F2:耳鸣、肢体拘挛、语言謇涩、眩晕F3:瘛瘲、麻木F4:脉洪大、烦躁、失眠F5:猝倒、脉细F6:头痛、肢体拘挛F7:心悸、痉厥F8:口角歪斜、小便短少F9:纳呆34 图5症状因子分析载荷图5、病因分析（1）病因总体分布状况以《中医基础理论》（孙广仁主编）关于病因的分类方法，对古籍医案有记载的内风病证相关的病因进行统计分析。对病因进行规范，外感因素，六淫(风邪、寒邪、暑邪、湿邪、燥邪、火热邪气)与疫疠之气统一归并为外感因素；将饮食不节、营养不良、饮酒过量、膏粱厚味、吸烟过多、饮茶过多、食积、燥屎、饮食不洁，嗜寒、嗜热、嗜酸、嗜苦、嗜甘、嗜辛、嗜咸等，统一归并为饮食因素；将情志不舒，过喜，恼怒，忧愁，思虑，悲伤，恐惧，惊吓等，统一归并为情志因素；将劳力过度、劳神过度、房老过度、过逸等因素，归为劳逸因素；将病理产物因素痰饮、瘀血单列分析；将素体阴虚、素体阳虚、素体虚弱、素体痰湿、素体肥胖、素体壮实等，归并为先天禀赋因素；另外，新产失血、年老体衰、失治误治等，单列分析；其它如外伤、寄生虫、药邪等，统一为其它因素进行分析。将有记录的病因分析进行统计，结果如下。35 表13内风病证病因分布情况病因频数频率（%）情志14629.02痰饮11623.06先天禀赋11522.86外感（外邪引动）8416.70劳逸7715.31饮食5110.14失治误治489.54年老体衰418.15（产后）失血234.57瘀血183.58其它50.99古籍医案中有病因记载的医案数为503份，无病因记载的有274份，病因记载率颇高，占64.7%。统计结果表明，情志因素为内风病证最常见的病因，合计约占29.06%；痰饮因素次之，占23.06%；先天因素（素体阴虚，素体阳虚，素体虚弱，素体痰湿，素体肥胖等）占22.86%；外邪引动者16.70%；劳逸因素占15.31%；饮食因素占10.14%。此外，失治误治、年老体衰、瘀血因素也占到一定的比例，其中，瘀血导致的病证有18例，占3.58%。说明引起或诱发内风病证的原因众多，是多因素作用的复杂病症。36 瘀血,3.58%（产后）失血,4.57%年老体衰,8.15%情志,29.02%失治误治,9.54%情志痰饮先天禀赋饮食,10.14%外感劳逸饮食失治误治年老体衰痰饮,23.06%（产后）失血瘀血劳逸,15.31%其它外感,16.70%先天禀赋,22.86%图6病因分布饼状图将各类致病因素进行分解，病因分布情况如下。（2）情志因素分布情况情志因素导致或诱发的内风病证有146例，将情志因素以传统的“七情”理论分类整理，如将七情气逆、恼怒、愤怒、嗔怒、劳怒、暴怒、情志勃郁等统一归为“怒”；将肝郁、肝气郁、肝气不舒、情怀郁抑、抑郁等表述，统一为“情志不舒”；将忧悲悒郁、恼怒忧思、惊恐恼怒、离愁菀结、抑郁悲泣、愁烦思郁等，统一为“相兼因素”。统计结果如下。表14情志因素分布表情志因素频数频率（%）怒4832.9相兼因素3624.7情志不舒2819.2思128.2忧（愁）96.2悲53.4恐32.1惊32.1喜21.4表14结果说明，内风病证的形成由“怒”导致或诱发的为48例，占32.9%，情志37 相兼因素为36例，占24.7%，情志不舒28例，占19.2%，累积频率为76.7%，为内风病理变化形成的主要因素。此外，思虑、忧愁、悲伤、恐惧、惊吓、过喜在内风病证的形成中亦可见到。（3）劳逸因素分布情况表15劳逸因素劳逸因素频数频率（%）劳力3444.2劳力兼劳心1924.7劳心1519.5房劳810.4过逸11.3表15结果显示，内风病证与劳逸因素有关，依次为劳力因素34例（44.2%）、劳力兼劳心19例（24.7%）、劳心因素15例（19.5%）、房劳因素8例（10.4%）。（4）外感或外邪引动内风情况表16外邪引动或外感因素外邪（引动）频数频率（%）风邪2631.0火、热（暑）邪2226.2湿邪1416.7疫疠之气910.7寒邪74.8外感（分类不明）42.4燥邪2表16结果表明，777例内风医案风气内动的病理变化由外邪因素导致或引动的有84例，占10.8%。其中依次为风邪26例（31.0%）、火热邪气22例（26.2%）、湿邪14例（16.7%）、疫疠之气9例（10.7%）等。（5）先天禀赋情况38 表17先天禀赋因素先天禀赋频数构成比（%）素体痰湿3530.4素体阴虚3227.8素体气虚（虚弱）2420.9木火体质1613.9素体阳虚1311.3素体肥胖1210.4素体痰火（痰热）97.8素体消瘦65.2素有瘀伤32.6素有内热32.6素体血虚21.7素体壮实21.7古籍医案对于先天禀赋表述较多，研究尽可能的保留原文信息不做过多的解读，仅将表述较为混乱的相关论述做出规范。如将文献中素体气虚、素体虚弱规范为素体气虚；素体气虚痰湿分解成为素体气虚、素体痰湿；素体肥胖痰湿分解为素体肥胖、素体痰湿；素体脾虚痰湿分解为素体气虚、素体痰湿等。表17结果表明，先天禀赋因素中，由多到少依次为素体痰湿、素体阴虚、素体气虚、木火体质、素体阳虚、素体肥胖、素体痰火、素体消瘦、素有瘀伤、素体内热、素体血虚等。（6）病理产物因素分布情况(痰饮、瘀血)尤其值得注意的是，病理产物因素在内风病证中占有重要地位。其中明确记载的与痰相关的因素，包括痰湿（痰浊）、痰热、风痰在内，共116例，占病理产物因素的86.6%。瘀血因素也不容忽视，统计结果表明，内风病证中虽未明确提出“瘀血生风”的概念，但其中明确记载由瘀血导致或夹杂瘀血因素的案例有18例，占13.4%。瘀血与内风的关系，也应该引起足够重视。表18病理产物因素病理产物频数频率（%）痰饮11686.6瘀血1813.439 6、证候数据挖掘（1）内风证候分布情况内风证候的确立主要依据医案作者的自我认识与描述，并参考《中医诊断学》关于内风的诊断标准而确立。主要有肝阳化风证、阴虚生风证、热极生风证、血虚生风证、血燥生风证，此外，根据文献检索体现的内容补充痰热生风证、痰湿生风证、肝风挟痰证、气虚生风证、阳虚生风证、血热生风证、瘀血生风证（内风夹有瘀血）等几种证候。证候分布情况如下。表19证候分布情况证候频数频率（%）肝阳化风24030.89阴虚生风14919.18血虚生风10813.90痰热生风10813.90痰湿生风10113.00瘀血生风（夹有瘀血）617.85气虚生风425.40肝风挟痰384.89热极生风384.89血热生风243.09血燥生风111.42阳虚生风101.29证候分布结果表明，内风病理变化的形成中，肝阳化风证最为常见，为240例，占30.89%，与痰相关的因素（痰热、痰湿）在内风病机变化中也占有重要地位，二者共209例，占26.9%，阴虚生风占19.18%，血虚生风占13.9%，此外，内风病机变化中瘀血因素也不容忽视，由瘀血导致或夹杂瘀血表现的内风证候为61例，占7.85%。40 阳虚生风,1.29%血燥生风,1.42%血热生风,3.09%热极生风,4.89%肝风挟痰,4.89%肝阳化风,30.89%肝阳化风气虚生风,5.40%阴虚生风血虚生风血生风（夹有瘀血）,痰热生风7.85%痰湿生风瘀血生风（夹有瘀血）气虚生风肝风挟痰热极生风痰湿生风,13.00%血热生风血燥生风阴虚生风,19.18%阳虚生风痰热生风,13.90%血虚生风,13.90%图7内风证候分布图（2）证候兼加情况内风病机复杂多变，两种或两种以上的证候同时存在的情况亦不少见。现将证候兼加情况统计如下。表20证候兼加情况表证候频数频率（%）肝阳化风+痰热生风128.2血虚生风+痰湿生风128.2肝阳化风+痰湿生风106.8阴虚生风+痰热生风96.2肝阳化风+瘀血生风64.1阴虚生风+瘀血生风64.1痰热生风+瘀血生风64.1痰湿生风+瘀血生风64.1肝阳化风+阴虚生风53.4肝阳化风+血虚生风53.4肝阳化风+肝风挟痰53.4血虚生风+瘀血生风53.441 气虚生风+瘀血生风53.4热极生风+瘀血生风42.7热极生风+痰热生风32.1阴虚生风+痰湿生风32.1血虚生风+血燥生风32.1血虚生风+痰热生风32.1血虚生风+血热生风32.1痰热生风+肝风挟痰32.1血热生风+瘀血生风32.1热极生风+阴虚生风21.4肝阳化风+血热生风21.4肝阳化风+气虚生风21.4阴虚生风+肝风挟痰21.4肝风挟痰+瘀血生风21.4痰湿生风+气虚生风+瘀血生风21.4其它1711.6对内风病证的证候相兼情况进行统计，结果显示，兼加证共出现146例,占医案总数的18.8%,其中两证兼加138例，三证兼加8例。兼加证候出现频率较高的组合是，肝阳化风+痰热生风、血虚生风+痰湿生风、肝阳化风+痰湿生风、阴虚生风+痰热生风、肝阳化风+瘀血生风、阴虚生风+瘀血生风、痰热生风+瘀血生风、痰湿生风+瘀血生风等。（3）内风证候要素分布情况将内风医案中有关证候的论述分解成为相对独立的证候要素，以便了解内风病理变化的主要病变机制及其分布情况。如《张聿青医案》记载中风案：“黎（左）气虚多湿之体，加以劳顿掣动阳气，致阳气挟痰上升，清旷之区，灵明之府，悉为浊所弥漫，以致神情呆顿，迷沉多睡，右手足运行不利，口眼歪斜。脉弦而滑，苔白质腻。此由肝气挟痰，阻于心脾之络为类中之症刻在鸱张之际，恐阳气复上而不语神昏，痰从内闭姑先开窍涤痰，以备商进。制半夏（二钱）枳实（一钱五分）广橘红（一钱）广郁金（一钱五分）菖蒲（七分）赤白苓（各二钱）炒远志（五分）白僵蚕（炒打二钱）白蒺藜（三钱炒）制南星（七分）人参再造丸（一丸先化服）”（张聿青医案·卷一·中风）整理将其中有关的病机论述分解为气虚、痰湿、肝阳亢。内风医案证候要素分解如下。42 表21证候要素分布情况表证候要素频数频率（%）肝气逆、肝火旺、肝阳亢+肝气郁结39150.3肝肾阴虚+肾阴虚+肝阴虚22428.8痰湿16220.8血虚13617.5痰热12816.5木旺克土、土虚木乘749.5火热739.4脾胃虚弱628.0瘀血617.9气虚+胃气虚（阳明络虚）+肾气虚567.2血热+络热354.5津液不足314.0心肝火旺273.5内燥（血燥+津燥）192.4肺失宣降（肺气闭）172.2阳虚+脾肾阳虚+肾阳虚141.8气血、精血虚111.4心肾不交91.2肝火犯肺81.0食积60.8肝胃阴虚20.3心气虚、心阳外越20.3其它81.0777份医案共整理出相对独立的证候要素45个，证候要素共出现1556例次。为了便于统计，将其中的一些证候要素合并统计。其中，将肝气逆、肝火旺、肝阳偏亢、肝气郁结等证候要素合并一起，共出现391例次，占医案数目的50.3%，占证候要素总例次的25.1%；将肝肾阴虚、肾阴虚、肝阴虚合并一起，共224例，占医案数的28.8%；由痰邪（痰湿162例、痰热128例）导致的内风变化占总医案数的37.3%；将气虚包括胃气虚（阳明络虚）、肾气虚等合并一起研究，共56例；将阳虚包括脾肾阳虚、肾43 阳虚等合并一起，共14例。此外，内风变化过程中由瘀血引起或兼加瘀血的病理变化亦有一定比例，共出现61例，占医案数目的7.9%。（4）内风证候病性情况（寒热虚实）表22病性情况病性频数频率寒557.1热40151.6虚12115.6实27735.6虚实夹杂37948.8将内风病证的病性（寒热虚实）进行统计，结果显示，“热性”的病理变化有401例（51.6%），“寒性”病变有55例（7.1%），热性病变明显高于寒性病变；从虚实情况看，虚实错杂病变379例（48.8%），实证次之，虚证最少。7、药物应用情况按照《中药学》教材，并参考《中药大辞典》对医案中所有的与内风相关的药物进行规范并统计。经统计，777份医案共涉及药物334味。选取出现频率在3%以上的药物进行频数统计分析，结果如下。（1）药物应用频数分析表23内风病证中药频数分布情况中药频数频率（%）药物频数频率（%）茯苓25332.56胆星476.05白芍21828.06黄芩476.05半夏20826.77山茱萸476.05当归20125.87五味子455.79甘草19625.23柏子仁445.66生地18824.20僵蚕435.53钩藤16521.24生龟板435.53菊花16421.11大黄435.53丹皮14919.18黄芪415.28茯神14218.28天门冬415.2844 石决明12616.22香附405.15羚羊角12415.96桑枝405.15天麻12215.70丹参405.15麦冬11715.06秦艽395.02生牡蛎11314.54肉苁蓉384.89阿胶11314.54犀角374.76石斛10713.77薄荷374.76陈皮10613.64桃仁364.63橘红10213.13木瓜364.63栀子10113.00丝瓜络354.50人参10012.87知母344.38熟地9712.48稆豆衣334.24桑叶9311.97柴胡324.12石菖蒲9211.84全蝎313.99白术8711.20桂枝303.86远志8711.20西洋参303.86枸杞8010.30山药303.86竹茹779.90天竺黄303.86酸枣仁709.01泽泻303.86川贝698.88磁石303.86首乌688.75荷叶293.73郁金668.49川楝子283.60白蒺藜638.11杏仁283.60川芎617.85桔梗263.35刺蒺藜617.85防风263.35生姜607.72旋覆花253.22连翘597.59木香253.22牛膝597.59栝楼243.09黄连577.34杜仲243.09竹沥536.82龙齿243.09枳实516.56肉桂243.09大枣496.31党参243.09玄参496.31红花243.0945 由表23可知，内风病证中用药频率较高的药物有：茯苓、白芍、半夏、当归、甘草、生地、钩藤、菊花、丹皮、茯神、石决明、羚羊角、天麻、麦冬、生牡蛎、阿胶等。（2）药物种类应用频数分析将内风病证中用到的药物按照《中药学》教材，并参考《中药大辞典》分类方法，对药物进行分类，分类结果如下。表24内风病证药物种类分布情况药物分类频数（次）累计频数（次）百分比（%）累计百分比（%）补虚药2025202527.1827.18清热药943296812.6639.84平肝熄风药886385411.8951.73化痰止咳平喘药65545098.7960.52利水渗湿药60751168.1568.67解表药51856346.9575.62理气药36059944.8380.46活血化瘀药33563294.5084.95安神药33166604.4489.40祛风湿药17268322.3191.70收涩药14969812.0093.70化湿药14671271.9695.66开窍药11672431.5697.22温里药7973221.0698.28泻下药6573870.8799.15消食药药3074170.4099.56止血药2174380.2899.84驱虫药474420.0599.89攻毒杀虫止痒药474460.0599.95拔毒化腐生肌药374490.0499.99涌吐药174500.01100由表24可知，内风病证最常应用的治疗药物种类依次是：补虚药、清热药、平肝熄风药、化痰止咳平喘药、利水渗湿药、解表药、理气药、活血化瘀药、安神药等。（3）药物应用因子分析46 采用协方差矩阵对内风病证出现频率大于5%的药物进行因子分析，累积贡献率达到85%。结合中医药理论得出40个以不同药物组成为代表的影响内风病证治疗的因子。F1黄芪当归川贝母F2人参白术栀子五味子桑叶F3玄参连翘羚羊角石菖蒲F4茯苓陈皮半夏枸杞丹皮熟地F5竹沥生姜F6远志石菖蒲F7连翘枸杞羚羊角当归生地F8胆南星钩藤竹沥石菖蒲陈皮丹皮F9酸枣仁茯神丹皮山茱萸生地甘草枸杞白术半夏川贝母F10橘红半夏甘草钩藤F11桑枝秦艽石菖蒲F12白芍甘草当归牛膝石菖蒲F13栀子丹皮白术当归生姜钩藤F14石决明钩藤玄参当归F15阿胶羚羊角枸杞熟地生地天麻白术F16竹茹茯神陈皮半夏桑叶玄参F17桑叶丹皮生地F18天麻钩藤连翘五味子半夏阿胶丹皮茯神F19刺蒺藜陈皮秦艽羚羊角F20麦冬生地半夏山茱萸F21大枣秦艽生姜钩藤五味子F22菊花枸杞甘草连翘F23白蒺藜秦艽F24黄芩秦艽连翘茯神F25何首乌当归枸杞丹皮生龟板F26天门冬生地菊花47 F27生牡蛎玄参半夏桑叶F28川芎熟地生地F29柏子仁熟地桑叶麦冬F30丹参当归玄参竹沥F31黄连羚羊角酸枣仁F32僵蚕羚羊角酸枣仁F33当归川贝母F34川贝母秦艽酸枣仁熟地羚羊角茯苓F35石斛秦艽丹皮F36郁金连翘F37香附陈皮F38当归秦艽F39生龟板秦艽羚羊角何首乌F40大黄羚羊角因子分析结果依照“方证相应，以药测证”的原理，对内风病证治疗过程中应用的药物进行分析，进而推测对内风病机变化规律的基本认识。F1主要由补气药、益气活血药、清热化痰药物组成，功能益气活血、清热化痰，提示气虚血瘀痰阻的病机变化；F2主要由益气生津药、解表药清热药组成，功能益气生津,疏散风热，提示热盛伤津的病机变化。F3主要由平肝潜阳药、养阴生津药、清热药、开窍药组成，功能平肝熄风,开窍醒神，提示阴虚风动，扰乱清窍的病机变化。F4主要由利水行气药、化痰药、补阴药、活血化瘀药组成，功能滋阴活血,祛湿化痰，提示阴虚兼有痰瘀阻络的病机变化。F5主要由清热化痰药、解表药组成，提示外邪引动，痰热阻滞的病机变化。F6主要由养心安神药、开窍药组成，提示痰蒙清窍的病机变化。F7主要由活血化瘀药、平肝潜阳药、清热药组成，功能平肝熄风,清热解毒，提示热极生风、瘀血阻络的病机变化。48 F8主要由行气化痰药、开窍药、平肝熄风药、活血化瘀药组成，功能平肝熄风,化痰开窍，提示肝风内动、痰瘀阻络的病机变化。F9主要由养心安神药、化痰药、补虚药组成，功能滋阴补血，清热化痰,养心安神，提示阴血亏虚，炼液成痰，痰热扰神的病机变化。F10主要由理气药、化痰药、平肝熄风药组成，提示气滞痰阻的病机变化F11主要由化痰开窍药、清热药、祛风湿药组成，功能化痰开窍，祛风通络提示风痰阻络的病机变化F12主要由补血调经药、活血化瘀药、化痰开窍药物组成，功能养阴潜阳、化痰开窍，活血化瘀，提示邪热内闭、痰瘀阻络的病机变化。F13主要由清热药、补气补血药、平肝熄风药组成，提示气血两虚，肝经热盛化风的病机变化。F14主要由清热凉血药、平肝熄风药、补血活血药组成，提示肝阳上亢，血热生风的病机变化。F15主要由补益药、滋阴药、平抑肝阳药组成，功能滋补肝肾，养阴补血，平肝潜阳，提示肝肾阴虚，肝阳上亢生风的病机变化。F16主要由清热化痰药、滋阴药、安神药物组成，功能清热化痰、凉肝息风、养阴潜阳、宁心安神，提示肝经热盛，炼液为痰，热扰心神的病机变化。F17主要由清热凉血药、平抑肝阳药组成，提示血分有热、肝阳上亢的病机变化。F18主要由清热药、宁心安神药、补阴药组成，功能滋阴潜阳，重镇熄风，提示邪热久羁，阴虚风动的病机变化。F19主要由平肝熄风药、清热药组成，提示肝经热盛，化热生风的病机变化。F20主要由滋阴药、补益药、清热药组成，功能补益肝肾、镇肝熄风、滋阴潜阳、安神，提示肝肾阴虚，阳亢化风的病机变化。F21主要由平肝熄风药、清热药、益气生津药、补中益气药组成，功能平肝熄风、滋阴益气，提示气阴两虚、虚风内动的病机变化。F22主要由疏肝、滋阴、清热药组成，功能气阴双补并清虚热，提示气阴两亏内生虚热的病机变化。F23主要由平肝熄风药、祛风通络药组成，功用清热平肝祛风，提示肝阳化风的病机变化。49 F24主要由清热药、安神药组成，功能清热祛湿、宁心安神，提示湿热内蕴、扰神生风的病机变化。F25主要由活血化瘀药、滋阴补血药组成，功用活血化瘀、滋阴补血，提示阴虚血瘀的病机变化。F26主要由清热药、补阴药组成，功能滋阴生津、疏肝清热，提示阴虚内热的病机变化。F27主要由平抑肝阳药、化痰药、养阴清热药组成，功能平肝潜阳、清热化痰，提示阴虚阳亢内生痰热的病机变化。F28主要由活血化瘀药、补血养阴药组成，功能活血化瘀、补血养阴，提示阴虚血瘀的病机变化。F29主要由养心安神药、清热药、补血养阴药组成，功能养心安神、滋阴补血清热，提示阴血亏虚、虚热扰神的病机变化。F30主要由活血化瘀药、清热化痰药、滋阴凉血药组成，功能活血化瘀、清热化痰，提示痰热瘀生风的病机变化。F31主要由安神药、清热药、熄风止痉药组成，功能清热平肝熄风安神，提示肝经热盛，肝热扰神，热极生风的病机变化。F32主要由安神药、熄风止痉药组成，功能化痰祛风养心安神，提示风痰阻络心神失养的病机变化。F33主要由补血活血、清热化痰药物组成，功能活血化瘀、清热化痰，提示痰瘀阻络的病机变化。F34主要由清热化痰、滋阴养血药、补益心神、熄风止痉药物组成，功能滋阴补血、清热化痰，提示阴虚生热、痰热扰神的病机变化。F35主要由活血化瘀药、滋阴清热药组成，功能滋阴清热、活血化瘀，提示阴虚血瘀的病机变化。F36主要由清热解毒药、活血化瘀药组成，功能清心散热，行气凉血，提示瘀血阻滞，郁热内扰的病机变化。F37主要由理气药组成，功能疏肝理气化痰，提示气滞痰阻的病机变化。F38主要由活血化瘀药、清热药组成，功能活血化瘀、清退虚热，提示血瘀生热的病机变化。50 F39主要由清热药、熄风止痉药、滋阴养血药组成，功能养阴补血、熄风止痉，提示阴血亏虚，肝风内动的病机变化。F40主要由清热通腑、活血化瘀、熄风止痉药组成，功能逐瘀清热、熄风止痉，提示瘀热内阻生风的病机变化。（4）药物聚类分析采用协方差矩阵方法对用药频率超过5%的药物进行聚类分析，结合中医理论形成以下15个比较有意义的聚类方：C1茯苓半夏天麻陈皮生姜C2甘草人参白术大枣黄芪C3熟地山茱萸五味子生龟板C4羚羊角连翘玄参C5茯神石决明酸枣仁柏子仁C6钩藤橘红竹茹胆南星僵蚕C7枸杞何首乌白蒺藜牛膝C8刺蒺藜桑枝秦艽C9生地麦冬阿胶天门冬香附C10竹茹川贝母郁金黄连枳实C11菊花丹皮桑叶C12白芍生牡蛎C13石菖蒲远志丹参C14栀子黄芩大黄C15当归石斛川芎综合中医药理论，对上述聚类结果分析可知，（1）与祛湿化痰药物有关的聚类方有C1、C2、C6、C10、C13（2）与滋阴药有关的聚类方有C3、C4、C7、C9、C12、C15（3）活血化瘀药物有关的聚类方有C7、C10、C11、C13、C14、C15（4）与肝气盛（肝火旺、肝阳亢）有关的聚类方有C1、C4、C5、C6、C7、C8、C9、C11、C12（5）药物关联规则分析51 关联规则分析为常用的数据挖掘方法之一，近年来在方药常用组合和配伍规律的研究中应用越来越多。本研究尝试应用关联规则分析的方法挖掘内风病证常用的药物组合，分析其配伍规律，进而揭示内风病证的病机特点。研究需要说明三点：第一，确立研究范围。因内风病证涉及到的药物较多，药物应用比较分散，故在挖掘过程中选取用药频率在3%以上的药物进行分析。第二，关联规则涉及参数含义说明。关联规则分析中，实例为前项出现的药物数目；支持度为前项出现的药物数占案例数目的百分比；置信度为前项和后项均出现的药物数目占前项出现药物数目的百分比；规则支持为前项和后项组合的药物数目占案例数目的百分比。以当归、柴胡药对为例，实例是出现柴胡的药物数目，支持度是出现柴胡的药物数目占全部案例的百分比，置信度是出现柴胡和当归的数目占仅出现柴胡数目的百分比，规则支持是出现柴胡和当归的药物数目占医案总数的百分比。第三，结果选取原则：①根据不同类药物制定置信度选取标准；②按照规则支持排序，即是对常用药物组合出现频次的排序；③根据每味药物的具体情况来确定规则支持数值范围。本研究对用药频率在3%以上的药物进行关联分析，结果如下。①内风病证常用药对的关联分析表25内风病证常用药对的关联分析（前20位）后项前项规则ID实例支持度%置信度%规则支持%当归柴胡42324.11884.3753.475茯苓柴胡44324.11878.1253.218茯苓泽泻30303.86176.6672.96茯苓山药36303.86176.6672.96当归黄芪48415.27773.1713.861熟地五味子53455.79271.1114.118茯神龙齿15243.08970.8332.188半夏枳实60516.56470.5884.633熟地山茱萸55476.04970.2134.247茯苓陈皮7810613.64267.9259.266茯苓白术718711.19767.8167.59352 半夏陈皮7710613.64266.0389.009钩藤胆星58476.04965.9573.99当归川芎63617.85163.9345.019钩藤天竺黄25303.86163.3332.445丹皮泽泻29303.86163.3332.445生牡蛎淮小麦2243.08962.51.931半夏栝楼4243.08962.51.931白芍党参18243.08962.51.931茯苓党参19243.08962.51.931②内风病证三味药团关联分析表26内风病证三味药团关联分析（前20位）后项前项规则ID实例支持度%置信度%规则支持%当归柴胡and茯苓91253.218882.831半夏竹沥and生姜125243.08987.52.703茯苓人参and陈皮234283.60485.7143.089半夏陈皮and钩藤273253.218842.703当归黄芪and人参97243.08983.3332.574茯苓白术and半夏214344.37682.3533.604茯苓柴胡and当归90273.47581.4812.831当归川芎and白芍138273.47581.4812.831茯苓陈皮and甘草276374.76281.0813.861茯苓陈皮and钩藤274253.218802.574茯苓甘草and半夏325627.97979.0326.306白术人参and陈皮182283.60478.5712.831半夏竹茹and茯苓155374.76278.3783.732茯苓白术and陈皮202364.63377.7783.604当归白术and白芍211405.14877.53.99半夏陈皮and天麻270313.9977.4193.089茯苓陈皮and半夏280709.00977.1436.95白术黄芪and人参93243.089752.317茯苓白术and白芍215405.148753.861半夏陈皮and茯苓281729.266756.9553 ③内风病证四味药团关联分析表27内风病证四味药团关联分析（前20位）后项前项规则ID实例支持度%置信度%规则支持%茯苓陈皮and甘草and半夏400263.34696.1543.218白术人参and当归and茯苓353263.34688.4622.96茯苓白术and甘草and白芍373253.218842.703半夏陈皮and甘草and茯苓401303.86183.3333.218当归白术and甘草and白芍365253.218802.574当归白术and白芍and茯苓379303.861803.089白术人参and陈皮and茯苓338243.08979.1672.445白术人参and甘草and茯苓347313.9977.4193.089茯苓白术and当归and白芍377313.9977.4193.089白术人参and甘草and当归342293.73275.8622.831茯苓白术and人参and甘草344324.118753.089茯苓白术and甘草and当归368324.118753.089甘草人参and当归and茯苓395263.34673.0772.445白术甘草and当归and茯苓371334.24772.7273.089白芍甘草and当归and茯苓413334.24772.7273.089茯苓白术and人参and当归350324.11871.8752.96半夏白术and陈皮and茯苓361283.60471.4292.574陈皮白术and半夏and茯苓362283.60471.4292.574当归甘草and白芍and茯苓414344.37670.5883.089甘草白术and白芍and茯苓375303.861702.70354 ④内风病证五味药团关联分析表28内风病证五味药团关联分析后项前项规则ID实例支持度%置信度%规则支持%白芍白术and甘草and当归and茯苓425243.089752.317甘草白术and当归and白芍and茯苓426243.089752.317白术甘草and当归and白芍and茯苓427243.089752.317当归白术and人参and甘草and茯苓420243.08970.8332.188人参白术and甘草and当归and茯苓421243.08970.8332.188柴胡白术and甘草and当归and茯苓416243.08958.3331.802柴胡甘草and当归and白芍and茯苓417243.08954.1671.673白芍白术and人参and甘草and茯苓422243.08954.1671.673人参白术and当归and白芍and茯苓423243.08954.1671.673川芎甘草and当归and白芍and茯苓418243.089501.544陈皮白术and人参and甘草and茯苓419243.089501.544丹皮白术and甘草and当归and茯苓424243.089501.544人参甘草and当归and白芍and茯苓428243.089501.544丹皮甘草and当归and白芍and茯苓429243.089501.544图8用药频率大于3%的关联分析图55 第三部分讨论一、内风病证的流行病学特征（一）内风病变的疾病分布风气内动是指因脏腑功能失调，致使气血逆乱，筋脉失养的病理变化，临床上以眩晕、抽搐、震颤、麻木为主要表现。内风病变病机复杂，涉及疾病分布广泛。本次研究中777份医案共诊断疾病72种，累积疾病1075例次。古籍医案中依照出现频数的多少依次为中风、眩晕、头痛、厥证、瘛瘲、耳鸣、失眠、痉证、心悸、痫证、麻木、痰饮、癫狂、痹证、神昏、痿证、牙痛、郁证、肝厥、风温、腹痛、身痛、崩漏、疮疡、喑哑、暑温、暑湿、咳嗽、血证、胃脘痛、耳聋、瘙痒、颤证、惊风、便秘等，在病变过程中均可出现“风气内动”的病理变化。其中，中风、眩晕、头痛、厥证、瘛瘲、耳鸣、失眠、痉证等几种疾病分布最广，累积频率达到了85.8%。1、内风与中风中医学对中风病的认识由来已久。《黄帝内经》中类似中风病的记载很多，但无中风的病名，而多称为“大厥”、“薄厥”、“煎厥”、“偏枯”、“喑痱”、“大风”、“仆击”、“卒中”、“暴厥”、“颠疾”等，多认为本病是由于人体正气亏虚，感受外风所致。如《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”除了“体虚风中”立论外，内经同时认识到过嗜肥甘之品，亦可导致中风的发生，如《素问·通评虚实论》云：“仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人则高梁之疾也。”中医认为，肥人多痰，高梁之疾亦多酿生痰浊，此中风偏枯之症当与痰浊化风有关。内经也认识到许多类似中风的疾病也与情志活动密切相关，如《素问·生气通天论》讲到由于受到精神刺激而引起的“薄厥”之症；《素问·调经论》言气血上逆之“大厥”之症等，均被认为是现代所言“肝阳化风”证的理论基础。唐宋之前，医家对中风病的认识多以“外风”立论。外风致中是中医关于中风病病因病机最基本的认识，这一思想从秦汉时代开始，一直在影响着中风病的临床实践。唐宋之后，医家对中风病的认识渐以“内风”立论。金元时期，以刘完素、李东垣、朱丹溪、王履为代表，大力提倡中风病内风致中学说，此后，有关中风病的内风56 理论逐渐为历代医家接受，并不断得到发展。其中王履的真中、类中说，则根据唐宋前后中医关于中风病病因病机理论认识的不同，将中风病分为外中风与内中风两大类，对后世医家的临床实践具有重要的指导意义。刘完素首先提出了“热则风动”论，《素问玄机原病式·火类》云：“所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中之也，亦非外中于风尔。由乎将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚则阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用而卒倒无所知也。”李东垣曰：“中风非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰之际，或因喜怒忧忿伤其气者，多有此症，壮岁之时无有也。若肥盛者间而有之，亦是形盛气衰故耳。”倡导中风病的气虚生风说。朱丹溪曰：“西北气寒，为风所中，诚有之矣。东南气温而地多湿，有风者，非风也。皆是湿生痰，痰生热，热生风也。”倡导痰浊生风。《一见能医》在卷五论中风病因时言：“观夫《内经》主于风，河间主于火，东垣主于气，丹溪主于湿。盖《内经》言中风之症，三子言中风之因也。”故金元时期医家摆脱了“外风入中”理论的束缚，提出了类中风的观点，中风病风从内生的观点逐渐得到了医家的认可。明代医家张景岳在《景岳全书·杂证谟》论“厥逆”时提出:“正时人所谓卒倒暴仆之中风，亦即痰火上壅之中风。”更明确提出了痰热生风而致中风的病机理论。清代叶天士在《临证指南医案·中风》明确提出了“内风，乃身中阳气之动变”，将中风病与肝风内动联系起来，其后张山雷、张伯龙、张寿颐秉叶氏之说，提出了“肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑”的中风病发病学说。对近现代临床治疗中风病产生了重大影响。王清任倡中风病“气虚血瘀”论，丰富了中风病病因病机理论的内容。气虚血瘀生风的理论，在五版《中医内科学》教材体现的最为充分。2、内风与眩晕眩即目眩，“眼花”，表现为视物暗黑，甚有视歧；晕即头晕，甚则有外物及自身旋转感。眩与晕往往同时并见，称为“眩晕”或“眩冒”。发生眩晕的病因颇多，外感六淫、内伤脏腑气血皆可导致，又以内伤为主。中医对眩晕发生机理的认识简言之可用四个字来概括：风、火、痰、虚。57 责之于“虚”者，主要为气虚、血虚，清窍失养所致。《黄帝内经》首倡“气虚致眩”论。《灵枢·口问》：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢·海论》：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见。”明·张景岳在《景岳全书》中提出：“无虚不作眩，当以治虚为主，而兼其标。”《景岳全书·杂病谟》卷十七云:“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火、兼痰者不过十中一二耳。”《证治汇补》云：“眩晕生于血虚也”，脾运不健，清气不升，血亦不能正常随气而至，致血不上荣，脑失所养，导致眩晕。责之于“痰”者，为痰蒙清窍所致。朱丹溪明确提出“无痰不作眩”。《丹溪心法》云：“无痰不作眩，痰因火动。”“头眩，痰挟气虚并火……”，“痰在上，火在下，火炎上而动其痰，此症属痰者多，盖无痰不作眩。”《寿世保元·眩晕》云：“治眩晕之法，尤当审谛，先理痰气，次随证施。”刘宗厚也曾指出：“眩晕乃上实下虚所致，所谓虚者，血与气也，所谓实者，痰涎风火也。”证之临床，因痰而致眩晕者颇为常见。责之于“风”“火”者，即为肝风，肝火。以风火立论的代表人物是金元大家刘河间。其认为，风生则火发，风火上扰则为眩晕。《河间天书》：“风气甚而头目眩晕者，由风木旺，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”明确提出肝之风火相煽引起眩晕的病机。其理论根据仍源于《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”在河间认识的基础上，叶天士更明确指出：“内风，乃身中阳气之动变”，实践证明，肝阳上亢是眩晕的一个主要的证型。《证治汇补·眩晕》言：“眩为肝风，然亦有因火、因痰、因虚、因暑、因湿者。”《古今医鉴·眩晕》：“眩晕一证，人皆称为上盛，而不明言其所以然之故。盖所谓虚者，血与气也；所谓实者，痰涎风火也。”华岫云言：诸风掉眩，皆属于肝，头为六阳之首，耳目口鼻，皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞，其症有夹痰，夹火，中虚，下虚，治胆，治胃，治肝之分，火盛者，先生用羚羊山栀连翘花粉玄参鲜生地丹皮桑叶，以清泄上焦窍络之热，此先从胆治也，痰多者必理阳明，消痰如竹沥姜汁，菖蒲橘红，二陈汤之类，中虚则兼用人参，外台茯苓饮是也，下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也，至于天麻钩藤菊花之属，皆系熄风之品，58 可随症加入，此症之原，本之肝风，当与肝风、中风、头风门合而参之。总之，内伤所致的眩晕有虚实之分，病理属性多为本虚标实，其实者，主要责在肝脾二脏，标实有肝风、肝火、肝气、肝阳、脾湿、痰浊、痰热、瘀血等；本虚责在脾肾二脏，脾虚气血不足，肾虚阴阳精气匮乏等。3、内风与头痛中医对头痛的认识由来已久，早在《内经》时期就有关于头痛的记载并且认为多与“风”有关。如《素问·风论》据其病因称之为“首风”、“脑风”，认为外在风寒邪气犯于头脑所致。“风气循风府而上，则为脑风”，“新沐中风，则为首风”。对于内伤头痛，《内经》已经认识到头痛与肝胆之气、火、风相关，常由肝火、肝风引起。《素问·藏气法时论》“肝病者，两胁下痛引小腹，令人善怒；……气逆，则头痛、耳聋不聪、颊肿。”主要因肝气郁结化火，火随气逆化风而上扰巅顶所致。晋·王叔和在《脉经·肝足厥阴经病证》中论述了肝胆气逆，风火相煽引起的头痛。《诸病源候论·膈痰风厥头痛候》中提出了“风痰相结，上冲于头”可致头痛的观点。朱丹溪认为头痛多因痰与火。《丹溪心法·头痛》中提出：“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者、可下者。”《脉因症治·头目痛》中提到了气滞头痛：“诸经气滞亦头痛，乃经气聚而不行也。”此痰火、气滞皆易化风上扰清窍而为头痛。明·徐春甫《古今医统大全·头痛大法分内外之因》对于外感头痛和内伤头痛进行了总结：“头痛自内而致者，气血痰饮、五脏气郁之病，东垣论气虚、血虚、痰厥头痛之类是也；自外而致者，风寒暑湿之病，仲景伤寒、东垣六经之类是也。”明·秦景明在《症因脉治·内伤头痛》进一步论述了内伤头痛之因：“头痛之因：或元气虚寒，遇劳即发；或血分不足，阴火攻冲；或积热不得外泄；或积痰留饮；或食滞中焦；或七情恼怒，肝胆火郁；皆能上冲头角而成内伤头痛之症也。”清·孙德润《医学汇海》提出了血郁头痛：“血郁头痛者，乃头痛久不得愈，目赤眩晕，或目昏，或目束，二便燥结，此郁血积而不散也。”清代王清任大倡瘀血之说，《医林改错》论述血府逐瘀汤证时说：“查患头痛者，无表证，无里证，无气虚痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”瘀血头痛逐渐受到重视。清《陈莲舫医案》提到：“风气通于肝，高巅之上，唯风可到，是头痛属肝风为多。”《临证指南医案·头痛》中邹时乘按：“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸59 阴寒邪不能上逆。为阳气窒塞，浊邪得以上据，厥阴风火乃能逆上作痛。”《金匮翼》云：“肝厥头痛者，肝火厥逆，上攻头脑也。其痛必在巅顶，以肝之脉与督脉会于巅故也。虽太阳之脉，亦上额交巅，然太阳头痛，必恶风寒，而厥阴头痛，必多眩晕，或厥逆抽掣也。”《医醇賸义》中描述了肝阳上亢、上扰清空所致的头痛：“有因于火者，肝阳上升，头痛如劈，筋脉掣起，痛连目珠。当壮水柔肝，以息风火，不可过用风药。”（二）内风病证中老年人群易发医案中有关年龄信息记载不全面。在有记载的157份医案中，有确切年龄数值的有116例，占总医案的14.9%，年龄中位数为45岁，内风病证最常见的年龄阶段大约为41～60。通过年龄分布图可以发现，内风病证的发生有随年龄增长而增加的趋势。或亦提示我们，人体在逐渐走向衰老的过程中，容易形成风气内动的病理变化。内风病理变化多见于中老年人，脏腑功能衰退、气血渐衰可能为其发病基础。《素问·阴阳应象大论》云“年四十而阴气自半”。正如李东垣在论述中风时说：“凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒，伤其气者，多有此疾，壮岁之时无有也。”（《医学发明·中风有三》）。王肯堂言“颤，摇也；振，动也，筋脉约束不住而莫能任持，风之象也，壮年少见，中年之后始有之，老年尤多。”王履在《医经溯洄集》中说：“中风者，非外来风邪，乃本气病。凡人年逾四旬气衰之际，多有此。”清·顾松园著《医镜》言：“中年以后，骨肉渐为糟泊之味所渍……少有所触，皆能卒中。”《杂病源流犀烛》亦云：“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病，少壮无是也。”内风病证的发生，一方面责之脏腑功能衰退，气化功能失常，水湿痰饮与瘀血等病理产物的形成；另一方面，随着人体的衰老，肾精渐衰，水不涵木，肝阳上亢，阳化风动，可发为中风等病。现代临床流行病学调查亦证实，中风病的发病率随年龄增长而增长，45岁后增长明显，65岁以上人群增长更显著，75岁以上发病率是45～54岁组5～8[58]倍。内风病证常由肝阳偏亢、阴虚、血虚、痰浊、瘀血等原因导致，同时也是引起衰老的常见原因。对于衰老的病因病机，中医学中有很多不同的认识，但总的来说无外乎虚、瘀、痰等几个方面。现就这些主要因素与“内风”与“衰老”的关系简述如下。1、肾虚与衰老中医关于衰老的原因有先天说、后天说、脏腑虚损说、阴阳失调说、气虚血瘀说、60 气运失常说、痰浊说、瘀血说等。其中肾虚衰老学说占重要的地位。肾藏精，主生长发育与生殖，为“先天之本”，其中，肾中精气是决定人的生、长、壮、老、死生命活动的主要条件。随着年龄的增长，脏腑虚衰的比率逐渐增加，其中以肾虚最为明显，因此，肾虚被中医理论认为是加速衰老和导致气虚的首要因素[59]。《素问·上古天真论》记载了肾中精气的盛衰与人体生命过程相关的描述。历代医家也禀承了《黄帝内经》对衰老的认识，认为肾为先天之本，肾虚是衰老的根本原因之一。肾中精气虚衰，无力温煦、激发、推动脏腑气化，脏腑功能亦衰退，脏腑功能失常，水湿痰饮、瘀血极易滋生，邪气郁结日久易出现化热生风等变化。同时，肾精不足则精不化血，阴血不充，可致阴亏血少，诸脏、四肢、筋脉等失其濡养，也易生风；阴亏血少，水不涵木又易致肝阳偏亢，阳升无制而化风。故人体在走向衰老的过程中，不仅肾虚是其主要的病理变化，也常常伴随着诸如血虚、气滞、痰浊、瘀血、郁热等病理变化，化生风邪也是常见的表现之一。现代研究表明，中老年脏腑辨证属肾虚者可高达80.4%，调查自然人群虚证也发[60]现，其肾虚排在首位。有人调查94例90岁以上的健康老人，肾虚率达100%，一般人随着年龄增加，肾虚呈递增趋势。40岁以上可达70%，70岁以上达95%，90岁以上达[61]100%，且老年人往往呈现虚实夹杂的病理变化。2、痰浊与衰老痰浊由脏腑功能失调，气血失和，水谷津液运化失常所致。人体衰老过程中，脏腑俱虚，功能衰退，更易生成痰浊，进而加速衰老进程，并促成多种老年性疾病的发生发展。痰浊既是衰老过程的产物，又是致衰生病的重要成因。痰饮形成原因广泛，历代医家认识不一。有从气而论者，有从血而论者，有从脾而论者，有从肾而论者等，也有不少医家认为五脏皆能生痰。对于老年期痰浊的发生机理，从脾肾立论者居多，如“脾为生痰之源”，“肾为生痰之本”，“痰之生本于肾”，“痰之动本于脾”等，认为进入衰老阶段，脾肾两虚，运化水谷津液的功能减弱，易生痰浊。同时，痰浊为有形邪气，随气运行无处不到，可阻滞脏腑，影响血液运行，蒙蔽清窍，致病广泛、变化多端。痰浊夹虚、夹瘀、化热、生风等病理变化，临床也多常见。[62]侯天印对1766例临床资料进行“老年痰证整群抽样临床研究”，结果表明：老年组痰证的发生率高于中青年组，且多为形体肥胖之人，体现了老年多痰、肥人多61 痰的特点；老年痰证分布于内科杂病的各个系统，以呼吸、心血管、神经、消化等系统疾病为多见，且病程较长，体现了杂病多痰、久病多痰的特点；老年痰证的兼证多为虚证、血瘀，提示老年痰证病情的复杂性，以虚、痰、瘀为主的病变特征。[63]方永奇等采用临床流行病学方法，研究567例（年龄平均58岁）心脑血管病痰证的患病情况，危险因素及临床特点。结果表明：痰证患病率为46.2%，其中以中风的痰证患病率为最高；痰证病人年龄大于非痰证组病人，差异有显著性，且痰证患病率随年龄增长而逐步上升；肥胖、吸烟，嗜酒是痰证的易患因素；痰证典型临床表现为咯痰、咳嗽、喉中痰鸣、麻木、气短喘促、眩晕、嗜睡、舌胖苔腻，脉滑等。此外，临床上老年人群心脑血管病患者，多有较长的高脂血症和动脉硬化的病程，而高脂血症和动脉硬化的发生，痰浊为首要病因。高血脂为血中之痰浊，这已得到临床和基础实验研究证实。而高血脂是动脉硬化的首要危险因素，与心脑血管病的发病率密切相关，是发生多种内风病证的共同的病理基础。3、瘀血与衰老《黄帝内经》也有对瘀血与衰老关系的认识。如《灵枢·营卫生会篇》有“壮者之气血盛……气道通，营卫之行不失其常……老者之气血衰，其肌肉枯、气道涩……”的记载。《灵枢·天年》指出：“其五脏皆不坚……薄脉少血，其肉不实，数中风寒，血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引，故中寿而尽也。”说明气血运行缓慢不畅是衰老的一个重要原因。《素问病机气宜保命集》有“五十岁至七十岁……血气凝泣”的记载。《丹溪心法》曰：“气血冲和，百病不生。”王清任《医林改错》指出老年人“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀。”可见，瘀血与衰老密切相关，随着年龄的增长，人体呈现出“老年多瘀”的生理、病理状态。中医亦有“久病多瘀，怪病多瘀”的说法。久病、怪病等疑难病证大多表现为寒热错杂，虚实并见之症，病机往往均涉及气血，而瘀血为病尤为多见。无论外感六淫之邪，内伤七情之气，初病气结在经，久病血伤入络，故久病多瘀。清代医家傅山指出：“久病不用活血化瘀，何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞?”瘀血也是导致多种内风病证的原因之一。如楼英认为,“中风皆因脉道不利,气血闭塞也”；方贤提出“气塞不通,血塞不流”是中风病发生的重要因素；王清任则更明确地指出“中风半身不遂,偏身麻木是由气虚血瘀而成”。瘀血也能导致眩晕，虞抟、杨仁斋等分别提出了“血瘀致眩”和“瘀滞不行,皆能眩晕”的观点；唐容川对瘀血62 致眩的病机做了更加详细的阐述:“血与气本不相离,内有瘀血,故气不通；血与水本不相离,血瘀必然导致水结，所结之邪聚于脾胃,上扰清窍,则头晕目眩作矣，故眩晕之根本在此血水之瘀结。”现代中医临床研究也指出瘀血是人年老后的一个重要的生理、病理特点。颜德馨[64]认为，气虚血瘀是衰老的根本原因。“虚”是现象，“瘀”是本质，“虚”是归宿，[65]“瘀”是原因。王阶认为，老年多瘀是老年病临床中的证候表现，五脏功能衰退，气血多虚，血液运行不畅，是老年多瘀的病理基础。（三）内风病证女性可能更易见到本次研究，有性别记载的医案中男性有119例，占38.4%，女性191例，占61.6%，女性多于男性，提示内风病证女性可能更常见。女子有不同于男子的生理特点,即经、带、胎、产，此些生理特点均以“血”作为物质基础，而肝为人体中最重要的储藏血液与调节血量的器官，故女子病变更关乎于肝，肝风内动的病变亦是如此。如内伤头痛患者常因月经而致头痛发生或加重，肝无论在生理功能上还是经络循行上都与月经有密切关系。早在金元时期，刘完素在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》就提出“妇人童幼，天癸未行之前，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已竭，乃属太阴也。”从天癸至到天癸竭这一青壮中年阶段，是女性一生中最重要的年龄阶段，也是因工作生活压力、社会环境、情志等因素致妇科疾病的高发期，而内伤疾病的女性患者也以此年龄段居多。叶天士曾言：“女子以肝为先天”，指出肝在妇女生理功能中的重要地位。陈莲舫则进一步强调:“女子以肝为先天,所以诸疾无不关乎肝。”肝藏血，体阴而用阳，以血为本，以气为用。《灵枢·五音五味》言：“妇人之生，有余于气，不足于血。”有余于气则肝气易郁易滞易亢；不足于血则肝血不足，情绪也易于变化。女性其自身的生理特点决定其阴血易亏，不能涵养肝木，亢逆之木气上攻清窍而致内风病变，即陈莲舫所言之“女子……肝营为虚,肝气偏旺。”《知医必辨·论肝气》亦云：“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。”肝主疏泄，调畅一身之气机，加之“女子属阴，阴性凝结，易于怫郁”，“女子郁怒倍于男子”，其情绪易于波动,喜悲善怒，七情内伤，肝当其冲，情自中感，更易肝气失疏，气血失冲和，升降失司，阳气动极，潜降静藏不及，造成体内风火痰瘀相互为患，挟厥阴经气上干，循经上犯头目，阻遏气机，脑气郁结，脑络失畅而拘急收引，阴津不达，清阳不展，髓海失荣，63 [66]神机不畅，头痛遂作。秦天一对叶氏调经理论进行总结时曾说:“因女子以肝为先天,阴性凝结,易于怫郁,郁则气滞血亦滞。”无论是因怒而致气血上逆，壅滞清窍，或是因郁而致气郁、气滞，均可发生内风病变。女子特殊的生理和病理特点与内风病变关系密切，女性内风病证多责之于肝。（四）内风病证发病时间1、春季最易见到——肝应春、风中医“整体观念”不仅强调人体自身的整体性，也强调环境因素对人体的影响，即“天人相应”。认为自然环境尤其是四时季节与一天不同时辰都会对人体生理或病理造成影响，会诱发、加重或缓解疾病的发生与变化。医案中有关发病季节的记载共107例，约占总医案的13.8%。其中内风病证发病于春季者有44例，约占41.4%，为发病最高的季节。《素问·五运行大论》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。”《难经·四十一难》曰：“肝者，东方木也，木者，春也。”肝脏五行属木，禀木升发、条达之性，因而与阳动之风气，萌生之春季，木化之酸味等自然界中的木类同气相求。春温、夏热、秋凉、冬寒，四时气候的递变与自然界中生物的生、长、化、收、藏息息相关。春气温升，万物始生，人体之肝脏也随之发生相应的生理改变，所谓“肝旺于春”，反映在脉象上就是春脉多弦。《千金方·肝藏象论》中说到：“春者，木始治，肝气始生。”《素问·六节藏象论》说:“肝者……通于春气。”《素问·四气调神大论》说“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣”，春天是自然界阳气生发的季节，“肝主春”（《素问·藏气法时论》），若人体不能顺应春气升生之势，则失其正常疏泄功能，遂致肝气升发失常而变乱于内，诸病由生，故内风病证亦春季多见。若人能注意四时摄生，顺应春阳之气，则肝气得以正常疏泄，否则肝气升发失常而变乱于内，《素问·四气调神大论指出：“逆春气，则少阳不生，肝气内变。”可见，春季与肝之生理病理密切相关。如头痛之病症春季多见。春气温升，人之气血也随之有向上的趋势，故有春季“人气在头”之说；但若温升太过则又成为致病的原因，即《素问·金匮真言论》所言之“故春气者病在头”，从而导致头痛发作。春季多风，风气柔和发散，善于升发，与肝木之性相和，故曰风气通于肝。若春风太甚则为风邪，《素问·金匮真言论》所言“东风生于春，病在肝”。如头痛之病症，64 不论外感还是内伤，均与风邪密切相关。故《内经》云：“伤于风者,上先受之”；“巅高之上，唯风可到”。风邪易上扰清窍,阻碍清阳之气，故见头痛。风邪不但是外感头痛的主要病因，也常可诱发或引动内风而发内伤头痛。华岫云在《临证指南医案》中则直接指出“肝为风脏”，可见肝脏最易受到风邪的侵犯。病机十九条中明确提出了“诸风掉眩，皆属于肝”的理论。肝病所致的内伤头痛与风邪的关系尤为密切。从肝之特性而言，肝为将军之官，风木之脏，主升主动。其疏，使气的运行通而不滞；其泄，使气散而不郁。肝气的疏泄功能正常，有利于气机的疏通、畅达、升发；肝气最易怫郁，若肝气疏泄失常，则致肝气升发太过变为风动之证；气郁日久可化火，形成肝火；但升而无制或火热之邪灼伤阴血，阴不制阳，则又出现肝阳上亢之证；肝失疏泄，气机失常并可致水湿停留、痰浊内阻、瘀血内生，亦可累及他脏。故魏玉璜云：“肝为万病之贼”；周学海《读医随笔》亦称：“医者善于调肝，乃善治百病”。肝的疏泄功能与情志密切相关。《素问·阴阳应象大论》曰：“在藏为肝……在志为怒”；《素问·举痛论》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”。杨上善言：“肝脏足厥阴脉主守神气出入，通塞悲乐”。内风病证与肝之升发特性失常及其失于疏畅条达之功能有密切关系。2、发病时辰尽管收集的古籍医案中关于发病时辰的记载很少，但有限的记载中仍体现出了内风病证与发病时辰之间的关联性。现做理论探讨如下。中医整体观念同样重视人体生理病理与与一日不同时辰之间的关系。时间与人的生理活动也密切相关，人的生理活动随时间节律的变化而发生变化。《诗经》就有“日出而作，日入而息”的昼夜作息节律的记载。《内经》“天人相应”、“藏气法时”的整体观，已充分认识到人体有多种生理节律，无论是养生，还是疾病的发生、传变、转归以及诊疗无不具有节律性。其中，“昼寤夜寐”的睡眠与觉醒现象正是人体顺应自然界阴阳消长规律(昼夜节律)的一种自我调节的典型表现。[67]岳美中教授在“试谈辨证施治和时间空间”一文中指出：“人类和动物生生化化于宇宙间，是与大自然浑然不可分离之一体，生息于大地之上，日月之下，因其旦暮昼夜之变化，春夏秋冬二十四节气发展之不同，而种种生物随之各有其生离之抑扬起落，或张或弛，所以产生了现代生物时钟的说法。其所谓周期性节奏性规律性三者，盖不外此也。”65 人体的生命活动是以昼夜为周期的规律运动，一旦这种昼夜节律受到阻碍和破坏，则节律的相位或频率等也发生不同程度的改变，破坏了相互间的平衡和正常协调[68]关系，从而导致疾病的发生。晚11时至第二天凌晨1时，为子时，阳气开始升发。《景岳全书》中说：“人身之阳气，亦与一日四时气同，故子后则气生。”“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。”子时始睡，由于阳气升而不潜降，机体处于“卫气不得入于阴,常留于阳”（《灵枢·大惑论》）阴阳不相顺接的状态，极易引起阴阳失调、气机失常的病理状态。张景岳在《质疑录》言：“然肝藏血，人夜卧则血归于肝，是肝之所赖以养者血也。肝血虚，则肝火旺；肝火旺者，肝气逆也；肝气逆则实，为有余。……肝血不足，……为目眩、为头痛……”。在失眠或熬夜状态下，阳不入阴，而处于浮跃升腾的状态，伤阴耗血，甚而化风，使血不能归藏于肝以养之，破坏人体气血升盛降衰规律，从而出现不同生理、病理以及情绪方面的变化。二、内风病证病因学特点中医对病因的分类包括气候的异常、疫疠的传染、饮食失宜、情志所伤、劳逸失度、病理产物及其它病因等。在整体观念的指导下，中医探求病因，除了解发病过程中可能作为致病因素的客观条件外，主要是以临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，即“辨症求因”。在此原则指导下，对病因进行了规范与统计，统计结果表明，情志因素为内风病证最常见的病因，合计约占29.06%；痰饮占23.06%，先天因素（素体阴虚，素体阳虚，素体虚弱，素体痰湿，素体肥胖等）占22.86%，其次为外邪引动、劳逸因素、饮食因素。此外，失治误治、年老体衰、瘀血因素也占到一定的比例，其中，明确提及由瘀血导致的内风病证有18例，占3.58%。可见，导致内风病证发生或诱发的因素众多，且往往是多因素综合作用的复杂变化。（一）情志失常是导致内风病变的主要因素统计结果显示，情志失常是导致或诱发内风病证的主要因素。为了阐明情志因素的分类与具体作用机制，以传统的七情理论为依据，分为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种与情志相兼因素，此外，由于古代医家对情志因素的表述差异较大，将肝郁、肝气郁、肝气不舒、情怀郁抑、抑郁等表述，统一为“情志不舒”。经规范后的统计结果显示，情志因素导致或诱发的146例内风病证中，与“怒”有关的48例，占32.9%，为最主要的情志因素，情志相兼因素为36例，占24.7，情志不舒28例，占19.2%，累积频率为76.7%。盖情志所伤导致内风病证，多因肝气郁结，郁久化火而亢逆，或暴66 怒伤肝，肝气亢逆，或忧思恼怒，耗伤肝肾之阴，以致阴虚阳亢，水不涵木，浮阳不潜，继而阴不制阳，肝之阳气升动无制，亢而化风，形成肝风内动。肝为刚脏，喜条达恶抑郁，调畅气血而主人之情志。张山雷认为“肝气乃病理之大门”，情志不良变化最易影响到肝，引起疏泄失职，气机不利，气血运行不畅，甚则气血逆乱，而导致诸多病症。情志失常最易影响气机运行。《素问·举痛论》说：“……百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”情志失调通过影响脏腑气机，使气血运行紊乱而导致内风病证发生。如内伤头痛之病证，明·徐春甫《古今医统大全·头痛大法分内外之因》云：“头痛自内而致者，五脏气郁之病，……。”五志过激皆可化火。“七情伤人，唯怒为甚”（《东医宝鉴》）。《素问·阴阳应象大论》“怒伤肝”，《类经·四时阴阳外内之应》“怒出于肝，过则伤肝”，“恼怒动肝”。如郁怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，郁而化火，火盛则生风；或气郁化火，灼津成痰，痰热互结，蒙窍扰神；或气机郁滞，气不布津，痰浊内生，复受火邪煎熬，痰热胶结，闭阻清窍而化风，导致头痛、失眠、眩晕等，甚或肝阳暴张，风火相煽，气逆冲脑，发为中风、癫痫等。华岫云在《临证指南医案·郁》指出：“郁则气滞，气滞久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度。”《医家四要·病机约论》论癫狂云：“盖癫之为病，多因谋为不遂而得。”《冷庐医话》言：“百病皆生于郁……盖郁未有不病火者也，火未有不由郁者也。”另外，突遇惊恐，气机逆乱，进而损伤脏腑，若肝肾受损，则易致阴不敛阳而生热生风。怒则气上，思则气结，忧则气郁，因此恼怒、思虑最容易导致肝阳易亢而化风之证。情志致病与情志刺激的性质、强度和持续时间密切相关。不同的情志刺激，其致病性并不相同。一般说来，喜悦较少致病，而惊恐致病最速，愤怒致病最重，忧思致病缓慢，却往往难以速除。情志致病具有多元性的特点，各种情志致病因素在发病过程中难以截然分开，往往交错刺激，如悲忧交加、因忧而怒等，则不仅容易致病，而且使病情更为复杂。（二）痰浊是导致内风病变的重要因素对古籍医案的统计分析显示，痰浊因素是导致内风病证的第二位因素，占23.06%，当引起足够重视。“痰”作为一个专用医学术语最早见于《金匮要略》。在“痰饮咳嗽病脉证并治”67 中专篇论述痰饮证，根据饮邪所在不同部位出现不同的证候，将水饮病变分为痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮四类。《诸病源候论》是中医学关于痰病最早的证候分类和病因病机学专论，该书首阐痰厥头痛的病因病机，认为：“鬲痰者，谓痰水在于胸鬲之上，又犯大寒，使阳气不行，令痰水结聚不散，而阴气逆上，上与风痰相结，上冲于头，即令头痛。或数岁不已，久连脑痛，故云鬲痰风厥头痛。”是关于痰厥头痛的最早记载。其后元代名医朱丹溪对中风、头痛、眩晕，癫、狂、痫、厥等多种与内风有关的疾病，皆主张从痰论治，大大开阔了后世医家的思路和视野。时至明清，中医学对神志昏愦、情志失常、运动失衡、知觉障碍等病变与痰浊的关系已有了相当深刻的认识，并积累了丰富的治疗经验。《千金要方·风眩》云：“痰热相感而动风”，首倡痰热生风致眩的观点。朱丹溪力主养阴，为后世推崇，其治杂病，善从痰论治，亦堪称辨痰论治的大家。其提出的“痰火生异证”、“痰热生风”等理论，至今仍有效地指导临床。《丹溪心法·痰》认为痰邪可以导致多种疾病，如咳嗽、呕利、眩晕嘈杂、怔忡、惊悸、寒热痈肿，麻木不仁等。对于中风病，认为外中风邪极少，而对刘河间将息失宜，水不治火之论甚为称许，并在此基础上提出了“痰热生风”的病机理论，认为“东南之人多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”《古今医鉴·五痫》云：“痫者有五等，而类五畜，以应五脏。发则……原由所由，或因七情之气郁结，或为六淫之邪所干，或因受大惊恐，神气不舍，或自幼受惊，感触而成，皆是痰迷神窍，如痴如愚。治之不须分五，俱宜豁痰顺气，清火平肝。”指出痫证多因肝火、肝气、肝风而得。《古今医统大全·不寐》谓“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”《证治汇补·癫狂》云：“二症之因，或大怒而动肝火，或大惊而动心火，或痰为火生，升而不降，壅塞心窍，神明不得出入，主宰失其号令，心反为痰火所役。”皆与痰热生风有关。目前，临床观察由痰浊、痰热引起的常见内风病证主要有中风、失眠、眩晕、头痛、神昏、痴呆、郁证、脑鸣、烦躁、脏躁、癫病、狂病、痉证、颤证、耳鸣、耳聋、惊恐等多种疾病，从痰论治均有良好疗效。西医所称的脑血管疾病、脑萎缩、脑性瘫痪、颅内肿瘤、老年性痴呆、肝豆状核变性、颈椎病、震颤麻痹、多发性硬化、重症肌无力、扭转痉挛、癫痫、美尼尔氏综合征、儿童多动综合征、血管神经性头痛、脑炎、脑膜炎、躁狂性精神病、抑郁性精神病、精神分裂症等多种神经精神性疾病的病68 理变化，从中医病因病机学角度分析，往往与痰湿、痰热有不同程度的关系。（三）先天禀赋在内风病变中亦具有重要作用统计结果显示，古代医家十分重视先天禀赋（素体因素）在内风病证中的作用。有病因记载的医案中责之于素体因素的占22.86%，为第三位的致病因素。其中，素体因素可见于素体痰湿（30.4%）、素体阴虚（27.8%）、素体气虚（虚弱）（20.9%）、木火体质（13.9%）、素体阳虚（11.3%）、素体肥胖（10.4%）、素体痰火（痰热）、素体消瘦、素有瘀伤、素有内热、素体血虚等。从中医体质学说来看，父母生殖之精的盈亏盛衰和体质特征决定着子代禀赋的厚薄强弱，父母体内阴阳的偏颇和机能活动的差异，可使子代也有同样的倾向性。如元代王珪认为痰湿体质有遗传倾向，其在《泰定养生主论·卷十四·痰证》说：“父母俱有痰疾，我禀此疾则与生俱生也”。体质理论中偏阳质是指具有亢奋、偏热、多动等特性的体质类型，具有性格外向，喜动好强，易急躁，自制力较差的特点；对风、暑、热等阳邪的易感性较强，内伤杂病多见火旺、阳亢或兼阴虚之证，容易发生眩晕、头痛、心悸、失眠及出血等内风病证。《黄帝内经》时期就认识到肥胖人容易患中风一类的疾病，如《素问·通评虚实论》云：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高梁之疾也。”此高梁之疾与痰有关，痰易困阻脾胃，致水谷精微不得正常输布，蓄积于皮下，渐而皮脂壅肿，形体肥胖，即前人所谓“肥人多湿”、“胖人多痰”；另一方面，肥胖人多为形盛气虚或阳盛体质，气虚易生痰浊，热盛也易炼液成痰，《灵枢·卫气失常》云：“膏者，多气，多气者，热，热者耐寒”。故肥胖体型易产生痰浊或痰热的病机变化。痰为有形之邪，易蒙蔽清窍，扰乱神明，或痹阻脑窍，化热生风。[73]近来许多研究也表明，肥胖是中风病发生的危险因素之一，如刘艳骄等采用临床流行病学的方法，探讨肥胖人体质与中风病的相关性。结果发现：被调查的320例脑中风病人中，属痰湿体质者为190人，占59.38%，其中肥胖人痰湿体质的发生率为95.26%，发生年龄45～55岁。同时还调查了生命体征、体型特点、发胖程度、体型因素、饮食因素、兼挟证候、以及瘫痪部位等，初步揭示了肥胖人痰湿体质是发生中风病的相关因素。[69-72]现代许多研究表明，阳盛体质、湿热体质与高血压、脑卒中、肥胖、冠心病69 等与内风相关的疾病密切相关。（四）其它因素内风病证疾病分布广泛，病机复杂，致病因素也纷繁多样。统计结果显示，除了情志、痰浊、素体因素外，外邪引动、劳逸因素、饮食因素占、失治误治、年老体衰、瘀血因素也占有一定的比例，且呈现多因素综合作用的结果。1、饮食因素将医案中出现的饮食不节、营养不良、饮酒过量、膏粱厚味、吸烟过多、饮茶过多、食积、燥屎、饮食不洁，嗜寒、嗜热、嗜酸、嗜苦、嗜甘、嗜辛、嗜咸等，统一归并为饮食因素进行统计，结果显示，内风病证与饮食因素相关的医案有51例，占有病因记载医案的10.14%，说明饮食因素在内风病证中也发挥了重要的作用，而饮食因素中最为常见的是，嗜食肥甘厚味、嗜酒、多食（饮食不节）等。“天食人以五气，地食人以五味”（《素问·六节藏象论》）饮食与人体的生命活动息息相关。现代中国，传统的饮食习惯已被打破，大量摄食肥甘厚味、饮酒无度、强食过饮已成为普遍现象。高热量、高蛋白、高脂肪的饮食模式大大增加了高脂血症、高血压病、心脑血管病、糖尿病、肥胖病、结肠癌、代谢综合征等难治性疾病的发病率。按照中医理论，味厚则发热，辛辣更能助火；过用过饮甘甜食物或饮料，则易湿浊内生，“滋味过多，则里易招热。”（《医暇卮言·卷下》）“恣嗜肥浓，脾胃必多湿痰。”（《清代名医医案精华》）《医方论·消导之剂》云：“多食辛辣则火生……多食浓厚则痰湿俱生。”故，现代人诸多的不良饮食习惯，如恣食肥甘厚味等，极易酿痰蓄热，痹阻脉络，热痰瘀相互影响，亦可化风扰神，上蒙清窍，遂致偏瘫卒中等诸多病证。现代研究认为脑血管病的发生发展与饮食有着密切的联系，平素喜食高脂肪、高胆固醇食物的人，其脑血管病发生率高，动物脂肪和含胆固醇高的食物，可引起血脂升高、[74]血流缓慢，可导致中风或中风复发。2、劳逸因素统计结果显示，内风病证与劳逸因素有关，共有77例记载，占有病因记载案例数的15.31%。依次为劳力因素34例（44.2%）、劳力兼劳心19例（24.7%）、劳心因素15例（19.5%）、房劳因素8例（10.4%）。正常的运动有助于气血流通，阳气振奋，增强体质，不会使人发病，但长时间过度劳累，则又可成为致病因素使人发病。过度劳力既可耗气，又可损伤形体。“劳则70 气耗”（《素问·举痛论》），“久立伤骨，久行伤筋”（《素问·宣明五气》），其对人体的害处不言而喻。“劳倦太过，致伤中气”，则化生痰浊，痰蒙清窍则易化风扰神；劳则气耗，肝气虚衰，肝用不足，则升发疏泄无力，因而亦致郁滞，郁久则易化火热。由于劳力过劳、加之饮食不节引发的肝郁阳亢病证也较为常见。“酷饮热酒煎爆复食生冷，朝餐暮损，日积月深，自郁成积。”劳倦过度、饮食不节相兼为伍，也为内风证的常见病因。同时，由于社会的急剧变化，生活节奏加快，效率意识增强，人际关系复杂等诸多原因，现代人往往是即“劳力”又“劳神”。劳神过度导致的直接后果就是使人的情绪处于紧张、烦躁、焦虑、压抑、忧愁的状态中。情志不遂，气机郁滞，气不行津则津停为痰，气不行血则为瘀血；日久化热，热邪内炽。若思虑过度，脾胃呆滞，运化失职，水津停蓄，聚而为痰。所愿不遂或心事过重，暗耗心肾阴精，阴血不足又易致虚阳亢越，化生风邪。长期的压力刺激，必然导致人体的气机郁滞、血行不畅、脏腑功能失调，形成气、火、痰、瘀、风相兼致病的复杂变化。3、外邪引动外邪引动也是导致内风病变发生的重要因素之一。统计结果表明，777例医案风气内动的病理变化由外邪因素导致或引动的有84例，占10.8%。其中，外感风邪，外感火、热（暑）邪以及湿邪等因素尤为多见。外感邪气不同，引发内风病变的机理也有差别。概言之，责之火热邪气者，以热极生风多见；责之于外风者，则同气相求，常为外风引动内风；责之于湿邪者，则往往与痰有关，多见痰浊生风。由外邪引发的内风病证中，外感风邪最为常见，84例外感因素中有26例，占31.0%。春季主风，风气通于肝，同气相求，外风可引动内风；加之肝脏在春季容易气血妄升，故内风病证易发。如人体之血压，春季易造成波动。《丁甘仁医案》在产后案论述“痉厥”病时言及外风引动内风之症：“新产五日，陡然痉厥不语，神识时明时昧，脉弦滑，舌薄腻。艮由气血亏耗，腠理不固，外风引动内风，入于经络。风性上升，宿瘀随之，蒙蔽清窍，神明不能自主，所以痉厥迭发，神糊不语，症势重险！勉拟清魂散加减，和营祛风，清神化痰。”内风与外风不同，从治法而言，外风宜散，内风宜熄。治风之法，尚有“治风先治血，血行风自灭”之说，临床行之有效。血虚生风，理当养血，自不必言。若外风久病，入于血脉筋骨之间，使气血凝滞，经络阻闭，即所谓“久病入络”。如久病难71 愈的风疹、瘾疹、痹证，均可在祛风同时，投以养血活血之药，以疏通经络，和血熄风，使风邪易散，即达到“血行风自灭”的效果。此外，年老体衰、失治误治等因素亦常可导致阴血不足或肝肾阴虚之证，阴虚则阳亢，阳升无制而化为风气内动之变。（五）瘀血因素在内风病证形成中亦不容忽视有病因记载的古籍医案为503例，其中明确提到由瘀血导致的内风病证有18例，占医案数的3.58%，次于情志因素、痰浊因素、先天因素、外邪引动、饮食因素、劳逸因素等，但也占有一定比例。若结合医案中关于病机的论述以及活血化瘀药物应用情况进行综合分析，由“瘀血”因素导致的内风病证的比例将升高，证候分布结果显示，占医案总数的7.85%，在内风病证诸表现形式中排名第5位。故内风病证发生过程中，瘀血因素不容忽视。瘀血是人体常见的病理产物性因素，可继发于气虚、气滞、血虚、血热、血寒、外伤等病理变化过程中，瘀血一旦形成，可阻滞脏腑、经络、脑窍、筋脉等部位，使脏腑功能失常，脑窍失养、筋脉失润而化风。《素问·生气通天论》言：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，说明气逆可影响血液运行，痹阻脉络，筋脉失养而发为“风”证。南宋代杨士瀛在《仁斋直指方论》中提出“瘀滞不行，皆能眩晕”，眩晕即为常见的“风气内动”之表现，可见瘀血可导致内风病变的发生。明代医家汪机在《医读》中亦曰：“瘀血停蓄上冲作逆亦作眩晕，桃红四物。”清代医家吴谦在《医宗金鉴》亦认为“瘀血停滞神迷眩运，非纯用破血行血之剂，不能攻逐荡平也。”以桃红四物汤治疗血瘀不畅所致之中风，亦为后世医家所推崇。近现代，许多医家已充分认识到瘀血可以生风，活血化瘀可以熄风，并在临床治疗以及实验研究方面取得了可喜的成就。如中风病，许多医家认为“风”、“火”、“痰”、“瘀”、“虚”、“气”是中风发生的重要的病理因素，而瘀血尤为重要，“活血化瘀法[102]是治疗中风病的根本大法，并应贯穿其治疗的全过程。陈可冀认为血瘀是中风病[16]的主要致病因素，在急性期、稳定期、恢复期均可应用活血化瘀类中药予以论治。对于颤证，王永炎在辨证治疗过程中发现无论肝肾不足、痰热内蕴，还是气血两虚，都兼有瘀血阻络，血瘀证可见于本病任一证型中，故强调在治疗上当重视活血化瘀的[103]应用。72 三、内风病证证候分布及其特点（一）内风证候分布情况“风气内动”理论奠基于《黄帝内经》，确立于明清时期，而且随着时代的发展，研究的不断深入，该学说所显现的学术内涵越来越丰富，理论及临床指导价值越来越高。传统认识认为，风气内动证是指以眩晕欲仆、抽搐、震颤等“动摇不定”症状为主要特征的一类证候，常由肝阳上亢、高热、阴虚、血虚等进一步发展所致。根据病[75]因病性的不同，临床主要分为肝阳化风、热极生风、阴虚生风和血虚生风四种证型，此外，还可以见到血燥生风。1、内风证候总体分布情况分析本研究以古籍文献内风病证作为研究对象，分析内风证候的分布规律与病变特点。统计证候类型与分布情况：肝阳化风证候最为常见，240例（30.89%）；与痰相关的因素（痰热、痰湿）在内风病机变化中也占有重要地位，二者共209例（26.9%）；阴虚生风149例（19.18%）；血虚生风108例（13.9%）；内风病机变化中瘀血因素也不容忽视，由瘀血导致或夹杂瘀血表现的内风证候为61例（7.85%）；此外，气虚生风42例（5.40%），肝风挟痰38例（4.89%），热极生风38例（4.89%），血热生风24例（3.09%），血燥生风11例（1.42%），阳虚生风10例（1.29%）。此次对内风医案证候研究的统计结果表明，内风证候的表现形式，除了传统认识的四种情况外，还与痰浊（痰湿、痰热）密切相关，与瘀血、气虚、血热、血燥、阳虚等因素也有一定的相关性。其中，需要特别指出的是，此次统计结果与传统认识差异较大，突出表现在病理产物因素（痰浊、瘀血）都是内风病证形成过程中常见且重要的致病因素。痰浊、瘀血与内风病证的相关性没有得到足够的认识与重视。本次针对古籍医案内风病证的统计结果表明，内风病证中可见到的肝阳化风、热极生风、阴虚生风、血虚生风、血燥生风五种证候与传统认识的内风病机差别不大，故不做过多的赘述。在此，仅对数据挖掘中出现、研究极少或尚无研究的、且同样具有重要研究价值的其它内风病机表现形式予以说明。2、痰浊生风此次统计结果显示，痰浊因素在内风病证中占有重要地位，由痰浊（痰热、痰湿）导致的内风证候共209例，占医案总数的26.9%，为排名第二位的病机表现形式。中医痰病学术是中医药学术宝库中独具特色的组成部分。在两千多年的发展过程73 中，由历代医家实践与应用，到清末已具有丰富的学术内涵。中医对痰病的认识萌芽于秦汉。《素问·通评虚实论》云：“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”可以认为仆击、偏枯等症状是由于膏粱厚味化生痰浊的结果。《内经》以后，历代医家对痰浊导致的内风证均有不同的认识，并出现有关痰饮证治的明确论述。《金匮要略·痰饮篇》指出眩晕与“心下有痰饮”有关。隋·巢元方撰《诸病源候论》已痰、饮分论，胪列痰病诸候，揭示痰生百病，阐发痰病病机，其“隔痰风厥头痛候”有痰厥头痛的记载。唐·孙思邈指出“痰热相感而动风”(《千金要方·风眩》)。宋·陈无择在《三因极一病证方论·癫痫叙论》中曰：“夫癫痫病，皆由惊动，使脏气不平，郁而生痰，闭塞诸经，厥而乃成。”认为癫痫的病因是郁而生痰，痰浊闭塞经络而成。金元时期朱丹溪对痰病学术贡献巨大，立论百病兼痰，从痰治疗各种内伤杂病，如惊悸、眩晕、头痛、癫痫、疝等疾病。《丹溪心法·中风》谓：“中风大率主血虚有痰，冶痰为先。”《丹溪心法·痫》说：“无非痰涎壅塞，迷闷孔窍”，阐明了“迷闷孔窍”为癫痫的主要病机。《证治要诀·五痫》说：“痫有五……无非痰涎壅塞，迷闷孔窍，发则头眩颠倒，手足搐搦，口眼相引，项背强直，叫吼吐沫，令顷乃苏。”论述了痰浊迷闷孔窍而化风的的病机变化。明清时期，论痰治痰已成为诸家著述中普遍涉及的问题，医书中多有专门的篇章和门类进行论述。对痰浊生风的认识也不断深化和具体，医家们所论述的病证范围也不断扩大，涉及到中风、头痛、眩晕、痫证、颤证、痉厥等，如明·张璐在《张氏医通·眩晕》言“无不因痰而作”，《张氏医通·颤振》中也强调“颤振之脉，小弱缓滑者可治；虚大急疾者不治，间有沉伏涩难者，必痰湿结滞于中之象。”张景岳在引《内经》“大厥”之论时说：“正时人所谓卒倒暴仆之中风，亦即痰火上壅之中风。”(《景岳全书·厥逆》)。《医学纲目·癫痫》云：“癫痫者，痰邪逆上也。”《寿世保元·痫证》：“风痰上涌而痫作矣”。《医学正传·癫狂痫证》云：“痫病主乎痰，因火动之所作也。”孙一奎在《赤水玄珠全集·颤振门》指出“木火上盛，肾阴不足，下虚上实，实在痰火，虚则肾亏。”近代医家何廉臣在《通俗伤寒论》中校勘与痰有关的病证十例（痰晕、痰厥、痰胀、痰结、痰喘、痰哮、痰躁、痰串、痰注、痰隔），并治痰善识变症。《丁甘仁医案》对中风论述极为深刻，认为中风之发生与痰浊阻塞经络和清窍有关，涤痰浊畅通经隧为中风治疗大法之一。在其所载中风六案中，案案均治痰浊。并且认为中风发病74 的重要因素为风性上升，痰湿随之阻于廉泉，堵塞神明；主张运中涤痰，通络道，畅气；善用方药有姜半夏、淡竹沥、竹茹、茯苓、枳实、全栝篓、陈胆星、炙远志、川贝、天竺黄、九节菖蒲、指迷茯苓丸。内风证涉及的病证范围较广，现代临床常见的脑血管意外、高血压病、脑动脉粥样硬化症、癫痫病、破伤风、乙脑、震颤麻痹综合征等多属于“内风”病证范畴，中医病名多称之为中风、眩晕、痫证、痉证、颤证等。临床实践证明，这类疾病的发病[76-80]机理多与痰浊有关，因而治疗多用祛痰方药。3、瘀血生风瘀血生风证（内风夹有瘀血），即由瘀血导致或夹杂瘀血表现的内风证候有61例，占医案总数的7.85%，次于肝阳化风、痰浊生风（痰热生风、痰湿生风）、阴虚生风、血虚生风，排名第5位，说明内风病机变化中瘀血因素也不容忽视，当引起足够的重视。瘀血与内风相关的记载最早可见于《黄帝内经》，《素问·调经论》载：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”《素问·生气通天论》言：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”均说明气逆可影响血液运行，痹阻脉络，筋脉失养而发为“风”证，也体现了“瘀血”与“风”证存在密切关系。唐代孙思邈在《千金要方》说：“三石泽兰丸治虚风内动，用以通血脉，熄肝风。”明确地提出用活血化瘀法治疗内风证。金元医家刘完素认为内风病证多与气血运行不畅有关，提出：“人肥则腠理致密而多郁滞，气血难以通利，故多卒中也。”朱丹溪在治疗中风时，认为内风证多因“死血”、“瘀血”与“痰浊”所致，“半身不遂，大率多痰，在左属死血、瘀血，在右属痰有热，左以四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁；右以二陈汤、四君子汤加竹沥、姜汁。”明清时期瘀血生风理论有了进一步的发展，诸医家们从不同角度论述了瘀血导致的各种内风病证，在论述中风、眩晕时尤为深刻。明代医家方贤在《奇效良方》中提到：“气塞不通，血塞不流”是中风发生的重要因素。明代医家虞抟提出“血瘀致眩”和“瘀滞不行，皆能眩晕”的论点。其在《医学正传》中提出：“其左手脉不足，及左半身不遂者，以四物汤补血之剂为主治。”“外75 有因坠损而眩晕者，胸中有死血迷闭心窍然，是宜行血清经，以散其瘀结。”主张治疗眩晕应用活血化瘀之法。明代医家楼英认为：“中风皆因脉道不利，气血闭塞也”。明末清初张璐则认为，瘀血不仅可以致痛，而且也是导致眩晕的重要因素，指出：“胸中有死血作痛作眩”。清代医家王清任在《医林改错》中明确指出：“中风半身不遂，偏身麻木，是由气虚血瘀而成”，创立了著名的补阳还五汤，后世医家多以此为宗辨证论治。清代医家唐容川对瘀血致眩的病机作了更加详细的阐述，提出：“血与气本不相离，内有瘀血，故气不通；血与水本不相离，血瘀必然导致水结，所结之邪聚于脾胃，上扰清窍，则头晕目眩作矣，故眩晕之根本在此血水之瘀结。”清代潘楫注释的《医灯续焰》对瘀血眩晕的病机阐述的较为明白，“眩晕多属诸风……有因于死血者，……血死则脉凝泣，脉凝则上注之力薄矣，薄则上虚而眩晕生焉。”清代名医黄元御指出气郁可导致血瘀，进而导致内风的发生，如《金匮悬解》记载：“内风者，厥阴风木之气也，气郁而血凝，血凝而木郁……气阻而生麻，肝木不得升达，故血郁而生风。”故瘀血生风理论可溯源于《内经》，后世医家结合临床实践不断给予补充和发展，为瘀血生风理论提供了可靠的文献学基础。瘀血在内风病证形成中也占有重要的地位，研究瘀血生风理论对于指导临床十分重要。4、气虚生风气虚生风在古籍文献亦可见到。本次研究结果显示，气虚生风42例（5.40%），由气虚导致的内风病变可见于脾气虚、胃气虚（阳明络虚）、肾气虚，以及与气虚兼加的病理变化，如气虚血瘀、气虚痰湿等。叶天士提出“阳明络虚”的观点，在《临证指南医案》论述肩臂背痛引临床案例：“邹五旬又四，阳明脉衰，肩胛筋缓。不举而痛，治当通补脉络，莫进攻风。”“俞妪高年阳明气乏，肩胛痛，难屈伸，法当理卫阳通补。”多类于现代肩周炎的病变，病在骨、筋和肌肉，而肾主骨，肝主筋，脾主肌肉。人至中年后，脏气渐亏，气血不足，而气虚失其温煦则表现的尤为突出，筋骨肌肉皆失温养，营卫空疏，外邪易乘虚而入，病久留连，更易变生痰浊、瘀血，阻于经隧，故肩周疼痛不已，运转不灵，且易化风76 而震动。如小儿慢脾风，病机主要责之脾土虚而生风。多因久吐久泻或暴泻暴吐，或因大病损伤元气，导致脾气不振；亦有长期喂养不足而病者。脾土虚败，土虚木盛，虚风内动。其病位在脾、肝。慢脾风之名，首见于宋代《小儿卫生总微论方》。在此之前多惊痫混称。王怀隐在《太平圣惠方》卷八十六始将惊风与痫证区分，并创急惊风、慢惊风之名。儿科鼻祖钱乙《小儿药证直诀》曰：“小儿慢惊，因病后或吐泻，或药饵伤损脾胃……此脾虚生风无阳之证也。”又言：“因病后或吐泻，脾胃虚弱，遍身冷，口鼻出气亦冷，手足时瘛疭，昏睡，睡露睛。此无阳也，栝楼汤主之。凡急慢惊，阴阳异证，切宜辨而治之。急惊合凉泻，慢惊合温补。”《小儿卫生总微论方》在卷四论惊痫时悉尊是说，“小儿亦有因惊所传，或诸病久发，见此证者，皆因脾胃虚怯，而生风所为也，故俗谓慢脾风矣。实乃阴搐之危候，治当去脾间风，风退利止，以补脾胃。”王肯堂《幼科证治准绳》曰：“纲领如此，若分三者言之，暴烈者为急惊，沉重者为慢惊，至重者肝风，木之克脾土，则为慢脾风矣。”《金匮翼》在卷五头痛统论中论述气虚头痛。“气虚头痛者，清阳气虚，不能上升也。其脉必弦微，其证必倦怠气短，恶风寒，不能食。”丹溪之师罗太无论治头痛，“痛甚不得安卧，恶风寒而不喜食饮，诊其脉，弦微而细，气短而促，懒言语。《内经》曰∶春气者病在头。今年高气弱，清气不能上升头面，故昏闷。此病本无表邪，因发汗数日，清阳之气愈亏，不能上荣，亦不能外固，所以头苦痛，而恶风寒，不喜饮食，气弱而短，宜升阳补气，头痛自愈。”《张聿青医案》在卷八论“肝火肝阳”篇中引病案，“胡（右）……阳气化风，鼓动不熄，唇口蠕动，即颊车牵掣，舌强难言。左脉弦大，右脉濡细。夫脾胃开窍于口，唇为脾之华，阳明之脉，环口而交于人中。今肝风所犯部位，皆脾胃两经所辖之区。经云：邪之所凑，其气必虚。苟非脾胃气虚，何致肝阳浊趋其地。拟归芍六君，以补脾胃而御肝木，仍参介类以滋水潜阳。”《医林改错》倡导中风病“气虚血瘀”病机。中风半身不遂，一则中气不足则邪气中之；二则气虚血行瘀滞，经络不畅，而发为半身不遂。痰浊为人体有形邪气，其产生与诸多脏腑有关，而脾尤为关键。脾主运化水湿，脾气不足则运化不利，水湿聚集而化为痰饮，《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”痰浊一旦形成，可随气运行无处不到，痰蒙清窍，则易化风，故气虚痰浊77 化风临床亦为常见。5、阳虚生风本次对内风证候分布情况的统计结果表明，阳虚生风病机表现形式在古籍医案中也有出现，共10例，占医案总数的1.29%。与传统认识不同，说明阳虚也可以导致生风的病理变化，阳虚生风主要责之于肾阳虚、脾肾阳虚、脾阳虚；结合文献学研究发现，阳虚生风还可以见到肝阳虚、肺阳虚等。前人多论及阴虚阳亢而动风，较少述及阳虚生风。盖与肝的生理病理有关。肝为风木之脏，以血为本，以气为用，内寄相火易升易动，与风性相类。肝气易郁，肝阳易亢，肝阴、肝血易亏，肝风易动的特点。概言之，肝风病变的产生，一是肝之本脏病动风；二是他脏病变及肝而动风。清代王旭高则云：“肝风内动，虽多冒巅顶，亦能旁走四肢。上冒者阳亢居多，旁走者血虚为多，然内动者多从火出，气有余便是火。”所以阳亢化风，热极生风，血虚、阴虚动风之证较为多见。阳虚生风主要责之阳虚筋脉失于温养，拘急而痉挛或震颤，则内风生矣。人体阳气与筋脉在生理上有着密切的联系。《素问·生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，即指阳气具有温养形、神的功能，养神则令神气精明，养形(包括筋脉)则形体活动自如。《素问·上古天真论》谓“七八肝气衰，筋不能动”。肝气衰即肝阳气衰，多因肾阳衰惫导致，“筋不能动”是筋脉失煦病变的一个方面。肝气衰既可“筋不能动”，亦可“筋异常动”。如高年阳气衰退者，既可见筋脉活动不利，动作迟缓，也可见到肢体异常颤动。《伤寒论》38条在大青龙汤禁例中也指出：“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”说明表里阳虚[81]之人，若误用大青龙汤峻汗解表，就可酿成阳虚风动之证。阳虚生内寒，肾阳的作用尤为重要。《素问·至真要大论》云：“诸寒收引，皆属于肾”。肾主温煦蒸腾气化，若肾阳不足，失温化之职，气血凝敛，筋脉失养，则筋脉拘挛，关节屈伸不利。《景岳全书·命门余义》云：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”朱丹溪言，相火“具于人者，寄于肝肾两部”，然相火源于命门。正常情况下，它是各种“气化”功能活动的动力，肝有此火则血不寒，足以司气机之升，尽疏泄之职。‘肾有此火，输布一身之火，使水火得济，以奉生身之本。肾乃五藏阴阳之根本，肝阳同样离不开肾阳对其的资生和温煦。何梦瑶《医碥·卷一》指出：肾水“为命门之火所蒸，化气上升，78 肝先受其益。”命火不温，必致肝气虚寒。肝性温，主升，气虚则不能升发，阳虚则凝敛不行，所以《内经》云：“肝其畏清”。由此可见，若是阳虚动风则与肾阳不足，失于温煦有密切关系阳虚生风病变脏腑除了肾、肝之外，亦可见于其它脏腑，与五脏皆相关。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇曰：“……此为肺中冷，必眩……”即因上焦阳虚，肺气虚寒，清阳不升所致。如《痰饮咳嗽病》篇曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩……”；《伤寒论》第67条“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”之苓桂术甘汤证，即是因中焦阳虚，水湿内停所致；“青龙汤下已，……寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，……时复冒”之桂苓五味甘草汤证；“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩”之五苓散证等，[82]皆因下焦阳虚，水液蓄积，或冲气妄动所致。《伤寒明理论》也讲“发汗过多，津液枯少，阳气太虚，筋肉失所养，故惕惕然而跳，瞤瞤然而动也。”既解释了筋肉异常跳动之机理，也指出了温经益阳以熄风救逆的治法。（二）内风证候兼加情况对内风病证证候相兼情况进行统计，结果表明，777份医案中共出现兼加证146例,占总医案的18.8%,其中两证兼加138例，三证兼加8例。说明内风病机比较复杂，可呈现多种病理变化形式，亦可呈现多种病理变化交互影响的作用模式。在交互作用中，以肝阳、痰浊（痰热、痰湿）阴虚、瘀血、血虚病理变化相互影响最为常见，累计频率达到59.6%。其中，与肝阳兼加的因素可见痰热、痰湿、瘀血、阴虚、血虚、血热、气虚等因素，与痰浊（痰热、痰湿）兼加的因素可见肝阳、血虚、阴虚、瘀血、热邪等；与瘀血兼加的因素可见痰浊、肝阳、阴虚、血虚、血热、气虚等。如中风病，是以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，语言謇涩或不语为主症的病证。病理因素可见风、火、痰、瘀、虚（阴虚、气虚）、气（气逆）。为本虚标实，上盛下虚证候。本为肝肾阴虚，气血衰少；标为风火相煽、痰湿壅盛、瘀血阻滞、气血逆乱。病变过程取决于内风、邪热、痰浊、瘀血等病邪与人体正气相争及其消长变化的结果，故病变过程可呈现多种病理因素兼加出现的情况。秦氏对不同年龄组（青壮年、老年）292例缺血性中风患者证候分布情况进行统计，结果显示，青壮年与老年中风患者证候分布有差别，青壮年组痰证的出现率显著高于老年组，而老年组风证、气虚、阴虚阳亢的出现率则明显高于青壮年，差异有显著性；在两种证候组合方面，青壮年组痰瘀组合、火瘀组合较多，老年组痰瘀组合多，其他组合概率相差不明显；在三证组合79 方面，青壮年组与老年组均以痰、瘀、气虚组合为主。认为痰瘀为中风病基本病理因[83]素并贯穿始终。与王永炎提出的“痰瘀互阻，气机出入升降失常”是中风急症的[84]主要发病机理一致。袁氏通过临床流行病学横断面调查获取417例动脉硬化性脑梗死患者四诊资料，分析证候要素组合与分布规律，结果认为该病存在气虚、气滞、血瘀、痰浊、郁热、痰热、阴虚、阳虚等证候要素，可有单一证候要素、2个证候要素、3个证候要素及4个或以上证候要素组合类型，气虚、气滞、血瘀、痰浊在本病证候[85]要素总体分布及组合分布中出现频率较高。梁氏收集221例中风急性期病人，进行中医证候分布规律的调查，根据症状、舌象、脉象的频数分布，认为中风病的病因病机综合为风、火、痰、瘀、气、虚6类是有其临床基础的；研究结果显示血瘀证和痰证是中风发病时的主要病机，风证、火热证是中风病诸证组合中的主要证候；本组病例覆盖率较高的主要证候有痰瘀互结证，气虚血瘀证，阴虚风动、血瘀内停证，风[86]火夹痰证，风火上扰、痰瘀互结证5类。（三）证候要素分布情况辨证论治是中医学的核心与精髓，证候是对疾病病理变化的整体反应状态的概括，是辨证的结果和论治的依据，是中医诊治疾病的基础，体现了中医学理论特色与优势。王永炎院士提出证候是一个非线性的“内实外虚”、“动态时空”和“多维界[87]面”的复杂巨系统，其复杂性制约了中医学辨证论治的规范化进程。为此，近年来有不少学者对辨证方法进行了深入研究，并提出运用证候要素应证组合进行辨证的新的辨证方法体系，为揭示辨证的规律、实质与特点，以及证候的规范化，提供了新方[88、89][90]法。从宏观范畴讲，证候要素具有以下特征：①组成证候的最小单元；②每一证候要素都有不同于其他要素的特异性症状；③临床所见的所有证候都可由证候要素组合而成。由国家科委攻关项目85-919-02-01专题组、国家中医药管理局脑病急症科研组共同起草，于1994年开始试行的《中风病辨证诊断标准》将中风病证候分为风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证6个基本证候要素，是中风病临床常见证候要素，是中风病传统病机的体现，其中阴虚阳亢是肝阳化风理论的进一步发展。[91][92]这些证候要素经过临床验证，具有实用价值。张氏等经文献分析认为，风、火、痰、瘀、气滞、气逆、气郁、水湿、气虚、阴虚、阳虚、阳亢是中风病的主要证候要[93]素。马氏等临床研究表明，中风病发病第7日证候要素实证以痰证、热证为主，虚80 证以气虚、阴虚为主，证候要素重要性由大到小依次为痰证、热证、气虚、阴虚；发[94]病第14日则变为痰证、气虚、热证、阴虚。谢氏等对发病72h内入院的中风患者进行证候动态多时点回顾性评价，认为风、火、痰、瘀为中风急性期主要的证候要素，中风病始发态风象突出，中经络兼瘀、中脏腑兼痰兼火3～7d之内达到高峰，风证在3～7d、痰火证在7～14d逐渐减少，第7～l4日以痰瘀证为主；中经络者瘀象明显，此研究时点划分更加细致，对揭示中风病的病机演化具有较强的说服力。[95]申氏等对高血压文献研究表明，高血压病前8位病性类证候要素分别是内火、阴虚、阳亢、痰(浊)、内风、内热、血虚、气虚；前6位病位类证候要素分别是肝、心、肾、脾、胃、胆。本次针对古籍文献的777份医案共整理出相对独立的病性类证候要素45个，证候要素共出现1556例次。为了便于统计，将肝气逆、肝火旺、肝阳偏亢、肝气郁结等证候要素合并一起，共出现391例次，占医案数目的50.3%，占证候要素总例次的25.1%，为内风病理变化的主要形式，反映了肝阳化风以及阴虚、血虚所致的阳气偏亢等病理变化。将肝肾阴虚、肾阴虚、肝阴虚合并一起，共224例，占医案数的28.8%，主要反映了阴虚生风以及肝阳肝火耗伤阴气的病理变化。由痰邪（痰湿162例、痰热128例）导致的内风变化也很常见，占总医案数的37.3%，反映了痰湿生风、痰热生风以及内风病变过程中生痰与化热的病理变化。将气虚包括胃气虚（阳明络虚）、肾气虚等合并一起，共56例，主要反映了气虚生风以及病变过程中耗气的病理变化。将阳虚包括脾肾阳虚、肾阳虚等合并一起，共14例，主要反映了阳虚生风以及内风病变过程中耗伤阳气的病理变化。此外，由瘀血因素引起或兼加瘀血的病理变化亦有一定比例，共61例，占医案数目的7.9%。与上述内风病理变化的常见表现形式统计结果基本吻合。1、病位类证候要素从病位类证候要素看，777份医案涉及了五脏病位（肝、心、脾、肺、肾、心包）、六腑病位（胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦）、奇恒之府病位（脑、髓、骨、脉、胆、女子胞）、卫气营血病位（卫分、气分、营分、血分）、三焦病位（上焦、中焦、下焦），以及经络病位（厥阴经、太阴经、少阴经、阳明经、太阳经、少阳经）等。本研究主要从脏腑病位进行统计分析，病位在肝432（55.6%）、脾胃276（35.5%），其次为、肾、心、胆、肺等，以“肝”最为常见。81 2、病性类证候要素对内风病证的病性情况（寒热虚实）进行统计，结果显示，寒热分布差别明显，有51.6%的内风病证呈现“热性”病理变化，而“寒性”病变只有7.1%，热性病变明显高于寒性病变；从虚实情况看，内风病证虚实错杂情况最为常见，占总医案48.8%，实证次之，占35.6%，虚证最少，为15.6%。结合上述内风证候分布、证候要素分布及其病因的分析，说明内风病证以虚实夹杂病变为主，热性病变为主。此外，由于内风病证病位主要与“肝”相关，从肝病的病机特点亦可显现易出现“热”的表现。从体用关系看，肝其性刚，主升主动，秦伯末《论肝病》云“从整个肝生理来说，以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，称为体阴而用阳。”若肝之体用失调，阴阳不济，则诸症由生。古代医家通过长期的临床实践，总结出肝阴肝血常不足，肝气肝[96]阳常有余的肝病特点。具体表现为肝气易郁、肝阳易亢、肝阴易虚三者相互影响。从气血关系看，肝主疏泄，调畅一身气机；又主藏血，调节全身之血量，故肝病常表现为各种气血失和的症状。肝之疏泄失常，可郁于本经，上扰头目，或挟湿热、寒邪下迫肝脉，也可横乘肝胃或流窜肝络，总之以气机郁滞最为常见。肝气郁结进一步发展，又易出现多种复杂的演变。“气有余便是火”，故肝郁易化火，日久易耗伤阴液，阴虚不能制阳，而肝阳上亢，阳亢无制化为肝风。临床表现虽然复杂多变，然其基础总为肝失疏泄、肝气郁结。正如王旭高《西溪书屋夜话录》所言：“肝气、肝风、肝火三者同出异名”。同时，气病必及血。气虚、气机逆乱，均可影响于血，使血液运行异常，进而形成瘀血；肝阳升发太过，血随气逆并走于上而气血同病；肝郁日久，化热生火耗伤肝血，瘀血不去则新血不生，日久亦可引起肝血虚少。从肝病病性看，肝之病理有太过与不及之分。肝之虚证，多因肝阴肝血亏虚，肝体失于濡养所致。肝的实证，多因肝气郁结或湿热侵犯肝胆，进而演化为肝阳、肝火、肝风等，致使肝用偏亢，临床表现以肝的功能亢进为主。因其升动之性，故肝气易逆，[97]肝阳易亢，肝风易动。临床上肝病热多寒少。仍以内风病证最为常见的中风病为例加以说明。对中风病病因病机的认识由古而今，学说颇多，其中自刘河间提出“火热致中”的发病机理后，为后世医家所重视，至今仍方兴未艾。孙思邈在《千金翼方》中说：“凡中风多由热起”。刘完素在《素问玄机原病式》言“暴病暴死，火性疾速故也。”又言“风本于热，以热为本，以风为标，……是以热则风动。”明清时期，对中风病机的认识，十分注重风火为患。如《环82 溪草堂医案·中风》说：“痉盛神昏，风淫火炽极矣。夫内风多由火出。”叶天士在《临证指南医案·中风》中指出：“观河间内火召风之论，都以苦降辛泄少佐咸酸。折其上暴之威，使清空诸窍，毋使浊痰壮火蒙蔽。”强调风火致中与清凉泻火的治法。缪希雍先生在《先醒斋医学广笔记》中说：“治痰先清火，清火先养阴，最忌燥剂”。均提示中风病热性病变多见。中风病火热病机学说影响深远，直至现在也颇受医家重视，认识也趋于深化。如在证候学方面，现代研究发现中风病急性期火热证占有相当的比例。“中风病证候学与临床诊断的研究”科研协作组对临床资料统计表明，火热证在发病3天以内的患者中占42.76％，4-7天上升到58.74％，7天后逐渐减少，说明发病一周以内有病邪化火的趋势。丁元庆对所治疗的213例急性中风病一周内证候进行统计，发现其中121[98]例有火热见证，约占56.81％，提示火热与中风病急性期发病有密切关系。四、内风病证用药规律（一）内风病证常用药物分析对医案中所有的与内风相关的药物进行规范并统计，777份医案共涉及药物334味。其中用药频率较高的药物（大于3%）从多到少依次为：茯苓253（32.56%）、白芍218（28.06%）、半夏208（26.77%）、当归201（25.87%）、甘草196（25.23%）、生地188（24.20%）、钩藤165（24.20%）、菊花164（21.11%）、丹皮149（19.18%）、茯神142（18.28%）、石决明126（16.22%）、羚羊角124（15.96%）、天麻122（15.70%）、麦冬117（15.06%），其它依次为生牡蛎、阿胶、石斛、陈皮、橘红、栀子、人参、熟地、桑叶、石菖蒲、白术、远志、枸杞、竹茹、酸枣仁、川贝、首乌、郁金、白蒺藜、川芎、刺蒺藜、生姜、连翘、牛膝、黄连、竹沥、枳实等。依照《中药学》教材药物分类法对内风病证常用的治疗药物进行分类，依照用药频数多少统计，依次为：补虚药2025（27.18%）、清热药943（12.66%）、平肝熄风药886（11.89%）、化痰止咳平喘药655（8.79%）、利水渗湿药607（8.15%）、解表药518（6.95%）、理气药360（4.83%）、活血化瘀药335（4.50%）、安神药等331（4.44%），累积频次6660，累积频率89.40%，为常用的药物类别。此外，祛风湿药、收涩药、化湿药、开窍药、温里药、泻下药、消食药、止血药也有一定的应用，累计频率达到了99.84%。从用药情况看，补虚药、清热药、平肝熄风药应用最多，此外，利水渗湿化痰药、83 理气药、活血化瘀药也有较多应用，提示内风病证治疗多从虚实关系、气血关系，以及病理产物因素等方面予以考虑，亦提示内风病证以虚实夹杂病变为主。（二）内风病证用药配伍规律分析内风病机复杂，用药繁多，为了说明内风病证的用药情况、配伍规律，并反证内风病证的病机特点，尝试运用不同的方法进行分析，拟从中找出有意义的配伍规律，指导临床实际应用，并寻找内风病机理论有价值的规律与联系。1、药物因子分析结果讨论因子分析的结果提示，内风病证的病机变化涉及气虚、血瘀、痰热、风热、肝阳、火热、阴虚、痰浊、痰瘀、瘀热、肝郁、血虚、血热、气滞等证候。（1）与肝气盛、肝火旺、肝阳亢相关的因子F3、F7、F8、F10、F12、F13、F14、F15、F16、F17、F18、F19、F20、F21、F22、F23、F27、F31、F32、F39、F40。与肝气盛、肝火旺、肝阳亢相关因子体现的致病特点与规律：①肝气盛(肝火旺、肝阳亢)可单独导致内风病证的形成如因子F19由刺蒺藜、陈皮、秦艽、羚羊角组成，均为疏肝理气或平肝熄风药物；F23由白蒺藜、秦艽组成，为疏肝解郁、祛风通络药物。可以认为内风病证形成过程中，肝气亢盛或者肝火偏旺或肝阳偏亢可作为内风病证形成的独立因子。②肝气盛（肝火旺、肝阳亢）与正虚相兼的致病特点如因子F15由阿胶、羚羊角、枸杞、熟地、生地、天麻、白术组成，由平肝熄风之羚羊角、天麻，以及补益气血之阿胶、白术，滋阴之枸杞、熟地等组成，体现了肝阳偏亢与气血不足、阴虚相兼致病的病理变化。F32由僵蚕、羚羊角酸枣仁组成，由平肝潜阳、熄风止痉之僵蚕、羚羊角，与养血安神之酸枣仁组成，提示肝气盛、肝阳亢与血虚相兼致病的病理特点。③肝气盛（肝火旺、肝阳亢）与其它实邪相兼的致病特点如F8由胆南星、钩藤、竹沥、石菖蒲、陈皮、丹皮组成，由平肝潜阳之胆南星、钩藤；清热化痰之竹沥、石菖蒲；疏肝理气、燥湿化痰之陈皮；活血化瘀、清热凉血之丹皮组成，体现了肝阳偏亢与痰热、瘀血相兼致病的病理特点。F10由橘红、半夏、甘草、钩藤组成，橘红、钩藤疏肝理气、清热平肝；半夏燥湿化痰，体现了肝火旺、肝阳亢与痰浊阻滞相兼致病的病理特点。84 F17由桑叶、丹皮、生地组成，桑叶平抑肝阳、清肝明目；丹皮、生地具有活血化瘀、清热凉血功能，提示肝火旺与血热相兼致病的病理特点。F40由大黄、羚羊角组成，由息风止痉、平抑肝阳之羚羊角，与活血化瘀、清热除湿之大黄组成，提示肝气盛、肝火旺与瘀血相兼致病的病理特点。④肝气盛（肝火旺、肝阳亢）与其它致病因子虚实夹杂的致病特点F7由连翘、枸杞、羚羊角、当归、生地组成，提示肝气盛（肝火旺、肝阳亢）与阴虚、瘀血相兼的致病特点。F16由竹茹、茯神、陈皮、半夏、桑叶、玄参组成；F2由生牡蛎、玄参、半夏、桑叶组成，提示肝气盛（肝火旺、肝阳亢）与痰热、阴虚相兼致病的病理特点。F18由天麻、钩藤、连翘、五味子、半夏、阿胶、丹皮、茯神组成，提示肝气盛（肝火旺、肝阳亢）与血虚、痰浊、热邪相兼致病的特点。F20由麦冬、生地、半夏、山茱萸组成，提示肝气盛（肝火旺、肝阳亢）与痰浊、阴虚相兼致病的病理特点。F22由菊花、枸杞、甘草、连翘组成；F39由生龟板、秦艽、羚羊角、何首乌组成，均提示肝气盛（肝火旺、肝阳亢）与阴虚、热邪相兼致病的特点。（2）与痰邪(痰湿、痰热)相关的因子F1、F4、F5、F6、F8、F9、F10、F11、F12、F16、F24、F27、F30、F33、F34、F37与痰邪(痰湿、痰热)相关的因子体现的致病特点与规律①反映痰邪单独致病的特点因子F6由远志、石菖蒲组成，均为化痰开窍药物，提示痰浊蒙窍为导致内风病证发生的独立因子。②反映痰浊与正虚相兼的致病特点因子F34由川贝母、秦艽、酸枣仁、熟地、羚羊角、茯苓组成，提示痰邪(痰湿、痰热)与气虚、阴虚相兼致病的病理特点。③反映痰浊与其它实邪相兼致病的特点F8由胆南星、钩藤、竹沥、石菖蒲、陈皮、丹皮组成，F12由白芍甘草当归牛膝石菖蒲组成，均提示痰邪(痰湿、痰热)与肝气盛（肝火旺、肝火旺）、瘀血相兼致病的病理特点。F11由桑枝、秦艽、石菖蒲组成，提示痰浊与热邪相兼致病的特点。F30由丹参、当归、玄参、竹沥组成，F33由当归、川贝母组成，均提示痰热与瘀血85 相兼致病的病理特点。F37由香附、陈皮组成，提示痰浊与气滞相兼致病特点。④反映痰浊与其它致病因子虚实夹杂的致病特点F1由黄芪、当归、川贝母组成，提示痰浊与气虚、血瘀相兼致病的特点。F4由茯苓、陈皮、半夏、枸杞、丹皮、熟地组成，提示痰浊与血瘀、阴虚相兼致病的特点。F16由竹茹、茯神、陈皮、半夏、桑叶、玄参组成，F27由生牡蛎、玄参、半夏、桑叶组成，提示痰浊与肝气盛（肝火旺、肝阳亢）、阴虚相兼致病的特点。（3）与阴虚相关的因子F3、F4、F15、F16、F18、F20、F21、F22、F25、F26、F27、F28、F29、F34、F35、F39。与阴虚相关的因子体现的致病特点与规律①反映阴虚单独致病的病机特点F25由何首乌、当归、枸杞、丹皮、生龟板组成，主要由滋阴补血药物组成，可以认为，阴虚是导致风气内动病理变化的独立因子。②反映阴虚与邪实相兼致病的病机特点F4由茯苓、陈皮、半夏、枸杞、丹皮、熟地组成，提示阴虚与痰邪、瘀血相兼致病的病理特点。F16由竹茹、茯神、陈皮、半夏、桑叶、玄参组成，提示阴虚与肝气盛、痰浊相兼致病的病理特点。F20由麦冬、生地、半夏、山茱萸组成，提示阴虚与痰浊相兼致病特点。F22菊花、枸杞、甘草、连翘，F29柏子仁、熟地、桑叶、麦冬，F39生龟板、秦艽、羚羊角、何首乌组成，均提示阴虚与肝气盛（肝火旺、肝阳亢）、热邪相兼致病的病理特点。F34由川贝母、秦艽、酸枣仁、熟地、羚羊角、茯苓组成，提示阴虚与痰热相兼致病的特点。F28川芎、熟地、生地，F35石斛、秦艽、丹皮组成，均提示阴虚与瘀血相兼致病的病理特点。③阴虚与与其它致病因子虚实夹杂的致病规律如因子F21由大枣、秦艽、生姜、钩藤、五味子组成，提示阴虚与肝阳亢、气虚相兼致病的病理特点。（4）与瘀血相关的因子F1、F4、F7、F8、F12、F25、F28、F30、F33、F35、F36、F38、F40。与瘀血相关的因子体现的致病特点与规律①反映瘀血单独致病的病机特点86 如因子F36由郁金、连翘组成，郁金疏肝理气、行气活血，连翘清热解毒、消痈散结，均有行气活血、祛瘀通络之功效，可以认为瘀血为风气内动的独立致病因子。因子F40由大黄、羚羊角组成，大黄祛瘀通经、凉血解毒，羚羊角平肝熄风、清热镇惊、散血解毒，亦可认为瘀血（瘀热）为内风病证的独立致病因子。②反映瘀血与正虚相兼致病的病机特点F28川芎、熟地、生地，F35石斛、秦艽、丹皮，均由活血化瘀药物与滋阴药物配伍组成，可提示血瘀与阴虚可相伴发生，亦即提示阴虚血瘀的病理状态。③反映瘀血与其它实邪相兼致病的病机特点F8胆南星、钩藤、竹沥、石菖蒲、陈皮、丹皮，由活血化瘀药、清热化痰药、平肝熄风药组成，提示瘀血与痰热、肝气盛（肝阳亢）相兼致病的病理特点。F30丹参、当归、玄参、竹沥，F33当归、川贝母，均由活血化瘀药与清热化痰药物组成，提示瘀血与痰热相兼致病的病理特点。④瘀血与其它致病因子虚实夹杂的病机特点F1由黄芪、当归、川贝母组成，功能益气活血化痰，提示瘀血与痰浊、气虚相兼致病的病理特点。F4由茯苓、陈皮、半夏、枸杞、丹皮、熟地组成，提示瘀血与痰浊、阴虚相兼致病的病理特点。F7由连翘、枸杞、羚羊角、当归、生地组成，提示瘀血与肝火旺（肝阳亢）、阴虚相兼致病的病理特点。（5）与热邪相关的因子F2、F3、F7、F11、F13、F18、F19、F20、F21、F22、F23、F24、F26、F29、F31、F36、F38、F39、F40与热邪相关的因子体现的致病特点与规律①反映热邪与其它实邪相兼致病的病机特点如因子F11提示热邪与痰浊相兼致病；因子F19、F23、F31提示热邪与肝气盛（肝火旺、肝阳亢）相兼致病；F36、F38提示热邪与瘀血相兼致病。②反映热邪与正虚相兼致病的病机特点如因子F26提示热邪与阴虚相兼致病的病理特点。③反映热邪与其它致病因素虚实夹杂的致病规律F3提示热邪与肝火旺、阴虚相兼致病；F7提示热邪与肝火旺、阴虚、血瘀相兼致病；F18、F20、F22、F29、F39提示热邪与阴虚、肝气盛（肝火旺、肝阳亢）相兼87 致病特点；F21热邪与阴虚、气虚、肝气盛（肝火旺、肝阳亢）相兼致病的病理特点。此外，与血虚、血热、气虚、气滞等相关的因子亦有分布。与血虚相关的因子有F9、F13、F15、F32；与气虚相关的因子有F1、F2、F9、F13、F21；与外邪有关的因子有F2、F5、F10、F11；与气滞有关的因子F10、F37；与血热有关的因子F14、F17。均提示不同的药物配伍规律与病机特点。2、药物聚类分析结果讨论（1）与祛湿化痰药物有关的聚类方有C1、C2、C6、C10、C13体现的配伍规律为：燥湿化痰药与平肝熄风药物配伍：C1茯苓半夏天麻陈皮生姜化痰药与益气健脾药物配伍：C2甘草人参白术大枣黄芪清热化痰药与平肝潜阳药物配伍：C6钩藤橘红竹茹胆南星僵蚕清热化痰药物与活血化瘀药物配伍：C10竹茹川贝母郁金黄连枳实化痰安神药物与活血化瘀药物配伍：C13石菖蒲远志丹参（2）与滋阴药有关的聚类方有C3、C4、C7、C9、C12、C15滋阴药物单独应用：C3熟地山茱萸五味子生龟板滋阴药与平肝熄风药物、清热药物的配伍：C4羚羊角连翘玄参滋阴养血药物与疏肝理气药物、活血化瘀药物配伍：C7枸杞何首乌白蒺藜牛膝滋阴养血药物与疏肝理气药物配伍：C9生地麦冬阿胶天门冬香附滋阴养血柔肝药物与平肝潜阳药物配伍：C12白芍生牡蛎滋阴生津药物与益气活血药物、活血化瘀药物配伍：C15当归石斛川芎（3）活血化瘀药物有关的聚类方有C7、C10、C11、C13、C14、C15活血祛瘀药物与滋阴养血药物、疏肝理气药物配伍：C7枸杞何首乌白蒺藜牛膝活血化瘀药物和清热化痰药物配伍：C10竹茹川贝母郁金黄连枳实活血化瘀药物与疏肝理气、清热凉血、平抑肝阳药物配伍：C11菊花丹皮桑叶活血化瘀药物和化痰安神药物配伍：C13石菖蒲远志丹参活血化瘀药物与清热通腑药物配伍：C14栀子黄芩大黄活血化瘀药物与益气活血、滋阴生津药物配伍：C15当归石斛川芎88 （4）与肝气盛（肝火旺、肝阳亢）有关的聚类方有C1、C4、C5、C6、C7、C8、C9、C11、C12平肝熄风药物与燥湿化痰药物配伍：C1茯苓半夏天麻陈皮生姜平肝熄风药物与清热养阴药物配伍：C4羚羊角连翘玄参平肝潜阳药物与养心安神药物配伍：C5茯神石决明酸枣仁柏子仁平肝潜阳药物与清热化痰药物配伍：C6钩藤橘红竹茹胆南星僵蚕疏肝理气药物与滋阴养血、活血祛瘀药物配伍：C7枸杞何首乌白蒺藜牛膝疏肝解郁药物与祛风通络药物配伍：C8刺蒺藜桑枝秦艽疏肝理气药物与滋阴养血药物配伍：C9生地麦冬阿胶天门冬香附疏肝理气、平抑肝阳药物与清热凉血、活血化瘀药物配伍：C11菊花丹皮桑叶平肝潜阳药物与养血柔肝药物配伍：C12白芍生牡蛎3、药物关联分析结果讨论关联规则是数据挖掘领域中最为常用和成熟的方法之一，旨在挖掘隐藏在数据间的相互关系，目的是从给定的数据中，挖掘出事物特征之间满足一定支持度和置信度[99]的关联现象。我们对用药频率在3%以上的药物进行关联分析，分别分析了高频药物药对、3味药、4味药、5味药之间的关联情况。通过对已知或者未知的配对关系，分析药物之间的配伍规律，对阐释内风病证的病机特点有所裨益。需要说明的是，在药对挖掘过程中，由于某些使药应用比较普遍，出现频率较高，其支持度计数也高，如甘草、生姜等，但它们在方剂中往往不是主药，与其它药配伍不能形成固定常用的药物组成因子，因此仅仅依据支持度而把它们与经常与之同时出现的药物定义为关联药物则存在一些偏差。故需要结合专业知识进行分析与鉴别。（1）常用药物配伍常用药对配伍：当归与柴胡、茯苓与柴胡、茯苓与泽泻、茯苓与山药、当归与黄芪、熟地与五味子、茯神与龙齿、半夏与枳实、熟地与山茱萸、茯苓与陈皮、茯苓与白术、半夏与陈皮、钩藤与胆星、当归与川芎、钩藤与天竺黄等。三味药常用配伍：当归、柴胡、茯苓；半夏、竹沥、生姜；茯苓、人参、陈皮；半夏、陈皮、钩藤；当归、黄芪、人参；茯苓、白术、半夏；茯苓、柴胡、当归；当归、川芎、白芍；茯苓、陈皮、甘草；茯苓、陈皮、钩藤等。89 四味药常用配伍：茯苓、陈皮、甘草、半夏；白术、人参、当归、茯苓；茯苓、白术、甘草、白芍；半夏、陈皮、甘草、茯苓；当归、白术、甘草、白芍；当归、白术、白芍、茯苓；白术、人参、陈皮、茯苓；白术、人参、甘草、茯苓；茯苓、白术、当归、白芍；人参、白术、当归、甘草等。五味药常用配伍：白芍、白术、甘草、当归、茯苓；甘草、白术、当归、白芍、茯苓；白术、甘草、当归、白芍、茯苓；当归、白术、人参、甘草、茯苓；人参、白术、甘草、当归、茯苓；柴胡、白术、甘草、当归、茯苓；柴胡、甘草、当归、白芍、茯苓；白芍、白术、人参、甘草、茯苓；人参、白术、当归、白芍、茯苓；川芎、甘草、当归、白芍、茯苓等。（2）体现的配伍规律当归与柴胡：柴胡苦平，入肝、胆经，功能和解少阳、疏肝和胃、升阳举陷；当归补血活血、调经止痛；二者配伍疏肝理气、行气活血，适于肝郁气滞，血行不畅之病症。茯苓与柴胡：茯苓健脾利湿；柴胡疏肝解郁、升阳、和胃，二者配伍疏肝健脾、和胃升阳，适于肝郁脾虚之病症。茯苓与泽泻：茯苓健脾利湿、安神；泽泻利水渗湿、邪热；二者配伍共奏祛湿化痰作用，适于脾虚痰湿之病症。茯苓与山药：茯苓利水渗湿、健脾安神；山药健脾补虚、滋肾养精；二者配伍以补益脾胃为主，健脾补虚兼以祛湿化痰，适于脾胃气虚之病证。当归与黄芪：当归补血活血，化瘀止痛；黄芪益气固表；二者配伍补气活血化瘀，适于气虚血瘀之病症。熟地与五味子：熟地滋阴补血、补益精髓；五味子滋阴、生津、涩精；二者配伍共滋补肝肾、养阴固精，适于肝肾阴虚之证。茯神与龙齿：茯神宁心安神，龙齿镇惊安神、清热除烦；二者配伍共奏镇惊安神、清热平肝之功能，适于肝火亢盛、心神不安之证。半夏与枳实：半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结；枳实破气、消痞、化痰、消积；二者配伍共化痰消积，适于气滞痰阻之病症。茯苓与陈皮：茯苓利水渗湿、健脾安神；陈皮理气调中、燥湿化痰，二者配伍共健脾、行气、化痰，适于脾虚痰湿之证。90 半夏与陈皮：半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结；陈皮理气降逆、调中和胃，燥湿化痰，二者配伍共燥湿化痰、理气和中，适于痰浊阻滞之证。钩藤与胆星：钩藤清热平肝、熄风定惊；胆星清热化痰、亦有熄风定惊之效，二者配伍增强化痰清热、熄风平肝功能，适于痰热生风之病症。当归与川芎：当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，能补血活血，调经止痛，润肠通便；川芎味辛，性温。归肝、胆、心包经，能活血行气，祛风止痛。二者配伍能加强行气活血、化瘀止痛之功效，适于血瘀气滞之病症。钩藤与天竺黄：钩藤清热平肝，熄风定惊；天竺黄清热豁痰，清心定惊；二者配伍增强清热化痰、平肝熄风之功能，适于痰热阻滞而生风之病症。半夏与竹沥：半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结；竹沥。性味甘寒，能清心肺胃之火，有豁痰润燥、定惊之效。二者配伍增清热化痰之功，并能平肝定惊。适于痰热生风之病症。当归、柴胡与茯苓：当归补血活血、调经止痛，柴胡疏肝解郁、和胃升阳、兼以清热，茯苓健脾利湿，三者配伍有行气活血、补虚化痰之功效，适于气血失调、痰浊阻滞之病症。茯苓、人参与陈皮：茯苓健脾利水渗湿；陈皮理气燥湿化痰；人参大补元气，为补气良药，三者配伍共补气化痰，适于气虚痰湿之证。半夏、陈皮与钩藤：陈皮配伍半夏能燥湿化痰、理气和中，钩藤平肝熄风，适于痰浊生风之证。当归、黄芪与人参：当归补血活血，化瘀止痛；黄芪益气固表；人参为补气之要品，三者配伍重在补气活血，适于气虚血瘀之证。当归、川芎与白芍：当归补血活血，调经止痛；川芎行气活血，祛风止痛，二者配伍则行气活血，化瘀止痛。白芍养血柔肝、缓急止痛，配伍白芍活血而不伤血，适于气滞血瘀痛疼之证。陈皮、半夏、茯苓与甘草：为二陈汤之主要组成药物，半夏辛温性燥，可燥湿化痰、和胃止呕；陈皮温燥，理气化痰，使气顺则痰降，气化则痰亦化，此合乎“治痰先治气”之法。二药配合，能加强祛痰和胃止呕的作用。配用茯苓健脾渗湿，甘草和中补脾，使脾健而湿化痰消。全方具有燥湿化痰、理气和中之功。白术、人参、当归与茯苓：为四君子汤主方加减，人参味甘微苦,性温，最善补91 益元气；白术甘温,白术健脾强胃,止泻除湿；茯苓健脾益气，淡渗利湿；三者配伍重在益气健脾；当归补血活血，四者配伍意在补益气血、健脾化痰。柴胡、白术、当归与茯苓：柴胡疏肝解郁、和胃升阳，白术健脾益气、利水渗湿，茯苓健脾利湿，当归补血活血，四者配伍具有益气活血、渗湿化痰之功效，适于痰浊阻滞、气血失调之证。人参、当归、白术、白芍与茯苓：人参重在补气，当归补血养肝，和血调经；白芍养血柔肝和营；当归补血活血；白术健脾渗湿；四者配伍重在健脾益气，养血柔肝。通过关联规则分析提取内风病证中常用的药物组合并进行简要分析，分析结果涉及内风常见证候有肝郁气滞、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾虚痰湿、脾胃虚弱、气虚血瘀、肝火旺盛、肝阳偏亢、气滞痰阻、痰浊生风（痰湿、痰热）、气滞血瘀等。与理论分析及其聚类分析、因子分析结果基本吻合。五、“瘀血生风”病机假说评述近十多年来，导师刘昭纯教授一直致力于瘀血与内风关系的研究。认为传统中医基础理论对“风气内动”病机的认识具有一定的局限性，仅“肝阳化风”、“热极生风”、“阴虚生风”、“血虚生风”不能圆满解释内风病证的发病特点与用药规律。特别在瘀血与内风的关系上，中医古代文献中不乏瘀血导致内风病证的记载，现代临床在治疗[100]，各种内风证时亦常常使用活血化瘀药只是由于这些记载和报道大多是零散的，未能引起中医学界足够的重视，使其缺乏系统化研究。基于此，导师刘昭纯教授以临床诊治内风证的新经验、新事实为切入点，以传统中医药理论和现代实验研究成果为依据，遵循中医固有的特色理论，提出“瘀血生风”病机假说。认为“瘀血生风”就是因瘀血导致的风气内动。具体而言，凡以血液运行不畅，或局部血液凝聚，或体内离经之血为主因，引发以动摇、抽搐、震颤等为主症，并兼见瘀血症状者，均可称之为[101]“瘀血生风”。近年来，课题组通过理论研究、临床流行病学调查研究、基础实验研究等方法对假说进行检验，初步证明了假说的合理性以及临床实用性。本次基于古籍医案内风病证证候与用药规律的挖掘研究亦发现，内风病证的病机不仅限于目前中医界公认的“肝阳化风、阴虚生风、热极生风、血虚生风”，还包括痰浊生风、瘀血生风、气虚生风、阳虚生风等，研究结果支持“瘀血生风”的病机假说。同时认为借鉴导师“瘀血生风”病机假说的研究思路，系统研究这些内风病症的病因病机、症状特点以及证治规律，可进一步充实和完善中医内风理论。92 本次研究亦显示出许多与课题组前期研究差异较大的结果。例如，向楠通过对833例现代中风病例分析，提出：活血化瘀类药物在现代中风病的治疗中起到了非常重要的作用；瘀血是导致中风病发生的独立因子，又多与其他病机相兼并存；“瘀血生风”病机具有普遍性。李万斌通过对288例中风病案的分析，认为：活血化瘀类药物在中风病的治疗中不可缺失或替代，瘀血是导致中风病发生的独立因子。而在本次研究中发现，无论是内风病证中血瘀证候的分布、瘀血致病因素的分布、还是活血化瘀药物的应用，都与前期同门研究结果有差别。瘀血在内风病证中虽然也显示了重要的作用，但并非主导作用。分析差异原因，主要有以下几点：（1）从研究对象而言，课题组成员既往的研究对象主要是现代临床中常见的中风病，中风病与瘀血的关系可能更为密切。而此研究以古籍医案内风病证为研究对象，内风医案纳入标准以古代医家对疾病与病机的描述为主要依据，适当参考《中医诊断学》关于内风病证的诊断标准。由于内风病变涉及的疾病种类繁多，病因复杂，综合而言，瘀血因素所占的比重降低是可以想见的。从研究对象的年龄结构看，本次研究与课题组成员前期研究的年龄差异明显。如向楠对现代临床诊断的中风病进行的研究中，患者的平均年龄为65.97±11.47岁，年龄超过60岁的患者在70%以上。明显高于本次针对古籍医案记载的患者的平均年龄。考虑到“老年多瘀”的病机特点（前文述），故年龄因素也可能是瘀血在现代内风病证中重要性升高的原因之一。从研究对象的病程看，同门前期研究多为现代临床慢性病，如向楠研究的中风病患者主要以疾病缓解期和后遗症期居多，平均病程为366.16±928.34天。且患者在发病前多患有高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑动脉硬化症等慢性疾病，这些慢性疾病都程度不同的伴有或继发瘀血症状，日久易引动内风，即所谓“久病多瘀”。故研究对象的病程也可能为差异的原因之一。（2）从内风病机的发展与演变而言，古人言“风”，有内外之分。言外风者，以“体虚外中”多见；言内风者，从虚、从痰认识较多，从瘀血认识相对较少。此外，文献梳理发现，对内风病机的认识主要在明清及其之后的时期，尤其受清代叶天士“肝阳化风”学术思想的影响巨大。从中医理论的形成与发展脉络看，一种理论或者假说一旦被认可，对人们的影响是巨大的，必将长久左右着人们的思维。（3）从瘀血理论的形成与发展看，瘀血理论虽然溯源很早，但真正在临床广泛93 应用则始于清末王清任，而后才逐渐被人们所重视。这也可能是古籍医案内风病证中瘀血因素相对少见的原因之一。（4）从现代人生活方式而言，现代人不良生活方式和生活习惯所引起的疾病，如心脑血管疾病、高血压、肿瘤、糖尿病、肥胖等，已成为威胁人类健康的主要疾病。如饮食结构不合理、吸烟、酗酒、纵欲、起居失常、缺乏体育锻炼、缺乏充足睡眠等严重威胁着人们的健康，成为现代诸多疾病的主要致病因素。如饮食习惯的改变，现代中国传统的饮食习惯（以素为主的杂食膳食结构）已被打破，大量摄食肥甘厚味、饮酒无度、强食过饮已成为普遍现象。高热量、高蛋白、高脂肪的饮食模式大大增加了上述疾病的发病率。“六高一低”（高血压、高血脂、高血糖、高血粘、高负荷、高体重、低免疫力）已成为现代人比较普遍的现象。因此，饮食结构的改变，使得患者血液多处于高度“粘、稠、凝、聚”状态,“瘀血”、“痰浊”的病理变化显著增加。（5）从环境因素而言，现在的自然环境，如气候变暖、温室效应、臭氧层的破坏、太阳活动的频繁，以及严重的土地沙化、干化、盐碱化等，皆与古代不同。借用刘完素古今动变思想“故此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变。”（《素问病机气宜保命集·伤寒论》）可以说现在气候的变化是以“天以常火”为特点[69]的。由于阳气骚动，人常处于一种阳盛火旺的状态。根据“天人相应”理论，这些外感火热邪气，天长日久作用于人体，必然对气血津液产生影响，形成以阳盛实热和痰浊、瘀血为主的病理变化从社会环境而言，诸如生活节奏的加快、竞争的加强等因素，使人们的压力空前增加。压力增加导致的直接后果就是使人的情绪处于紧张、烦躁、焦虑、压抑、忧愁的状态中。长期的压力刺激，必然导致人体脏腑功能失调与气血失常，气郁、气滞、血瘀、痰浊的病理变化亦为常见。（6）从现代人体质角度而言，现代的自然环境、社会环境以及生活方式的改变，在很大程度上为湿热、瘀血体质的形成与发展提供了适宜的条件。气候变暖，温室效应为阳热体质的形成提供了适宜的气候条件；膳食结构的改变，高热量、高蛋白、高脂肪等的大量摄入以及运动的减少，成为痰浊、瘀血体质形成的主导因素；社会环境的变化使人们承受的压力空前的增大，不良的情志刺激导致的躯体和心理素质的变化成为痰浊、瘀血体质形成的重要因素；大量酒精和烟草制品的吸入成为痰浊、瘀血体质形成不可忽视的促成因素；严重的环境污染又加重了上述诸多因素的病理变化，起94 到了推波助澜的作用。大量的研究业已说明，现代人的体质已发生了巨大变化，痰浊、瘀血体质均成为重要的体质类型。95 结语本研究以古籍医案中记载的777例内风病证为研究对象，建立信息数据库，运用频数分析、多元统计方法、关联规则分析等方法对医案信息挖掘整理，找出内风病理变化相关的人群特征、疾病分布、致病因素、证候特征及其处方用药与配伍等普遍性规律。并以此为基础，对“瘀血生风”相关的问题进行了讨论。认为：（1）内风病证病机表现形式不仅限于目前公认的“肝阳化风、阴虚生风、热极生风、血虚生风”，还包括痰浊生风、瘀血生风、气虚生风、阳虚生风等。系统研究这些内风病证的病因病机、症状特点以及证治规律，可进一步充实和完善中医“内风“理论。（2）内风病证的病机复杂，易出现证候要素兼加情况，其中肝阳、阴虚、痰湿、痰热、气虚、血瘀、血虚等因素兼加为常见；内风病证病性特点多表现为虚实夹杂证、且热证较多。（3）内风病证的病因或诱发因素主要为情志刺激、先天禀赋、年老体衰、外邪引动、饮食失宜、劳逸过度、失治误治；此外，病理产物性因素（痰浊和瘀血）也是引发风气内动病理变化的重要因素，当引起足够重视。（4）内风病证的常见症状为：脉弦、眩晕、脉数、麻木、脉滑、肢体拘挛、头痛、语言謇涩、脉细、心悸、神昏、失眠、瘛瘲、颤动等。（5）内风病证临床用药以补虚药、平肝熄风药、清热药、利水渗湿药、理气药、活血化瘀药物多见；常用的有：茯苓、白芍、半夏、当归、甘草、生地、钩藤、菊花、丹皮、茯神、石决明、羚羊角、天麻、麦冬等。（6）内风病证的易发人群为中老年人，女性更为多见。（7）春季是内风证的多发季节。（8）“瘀血生风”假说是以中医临床上的新经验、新事实为切入点，以传统中医药理论为依据，遵循中医固有的特色理论提出来的，对充实中医“风气内动”病机体系具有一定的意义。本次研究结果为该假说提供了文献支持。96 创新点1、针对内风病证医案建立数据库，运用信息挖掘技术，找出“痰浊生风”、“瘀血生风”、“气虚生风”、“阳虚生风”、“血热生风”等新的内风病机。这一研究结果有可能为提出或验证新的病机假说奠定基础，并进一步充实和完善中医内风理论。2、课题组围绕着“瘀血生风”病机假说进行了理论研究、临床流行病学调查研究、动物实验研究等，但运用信息挖掘技术对该假说进行检验尚属首次。本次研究的结果为假说的成立提供了文献学及其临床实践的支持。不足之处（1）内风医案收集不全，未收录现代医案，在说明问题方面力度稍欠。也无法对古今内风医案进行对比分析。（2）医案数据库处理的是“显性数据”，这些显性数据一般反映的是人的主观认识（医家的或整理者的），因此数据在处理时不可避免地融入了人的主观因素，这些“认识”的准确程度直接影响着系统分析的结果，人的主观认识不仅难以保证十分准确，并且在评价方面也有差异。（3）数据采集与录入形式有待改进。（4）数据的分析尚显简单而肤浅，后续研究可进一步对病证关系、证症关系、病症关系、方证关系、证药关系、药药关系，以及病-证-症-药关系等运用不同的方法分析处理，必将对内风病证的病机认识、诊断、治疗形成更深层次的认识，真正做到数据挖掘的知识发现。97 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附录数据挖掘在中医医案中的应用现状近年来数据挖掘在中医药各个领域都得到了应用，尤其在中医证候研究、方剂配伍规律、医案研究中应用较广，此外，在中药药性研究、中药模式识别、中药材鉴定和质量控制，中药新药开发等方面也越来越得到重视与发展。现就数据挖掘在医案研究中的现状简析如下。医案是中医学的重要组成部分，是中医临床实践的记录，蕴含着丰富的临床信息与医学原理，承载了很多医家宝贵的学术思想和临床经验，也是中医理论传承与创新的载体。章巨膺先生说：“中医书刊浩如烟海，但最有价值的资料，能理论联系实际[1]的首推医案。”章太炎先生指出：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，[2]医案最有线索寻，循此钻研，事半功倍。”历代名医医案为我们留下了许许多多的宝贵经验，中医文献中最能体现医家学术思想和辨证论治技巧的就是医案，医案对于传承名医精华，发展中医学术具有重要意义。[3]谢氏分析了数据挖掘在中医药文献研究中的应用。并认为当前文献研究工作已经进入数字时代，其方法、手段、内容都在不断地发生变化。随着数据挖掘技术不断成熟，将其运用于中医药文献研究、加工、处理等工作，已经成为可能和必须。[4]田琳收集了名老中医诊疗眩晕的医案共617例，应用SQLserver2000建立数据库，选择statistic6.0统计软件为数据挖掘工具，经过数据预处理之后，用描述性分析、列联分析、判别分析、主成分分析、决策树、神经网络方法对数据库中与辨证相关的数据进行分析、挖掘，探索上述各种方法在名老中医眩晕病辨证思维模式研究中的应用并对其间的规律做初步的总结。[5]刘惠玲等运用DBASEⅢ语言编程，对江氏之《名医类案》方药使用频次进行统计，发现书中方剂以补中益气汤、四物汤、六君子汤、小柴胡汤等23方为“核心方剂”，药物以甘草、人参、白术、当归、茯苓等13味药为“核心药物”。表明江氏在选案时重温补，反映出温补脾胃、滋补气血在历代医家临床中占有重要的地位。［6］程文江从统计学角度对《临证指南医案》的咳嗽医案按照外感、内伤对其中的药物及其四气、五味等方面进行了分析，总结了叶氏治疗咳嗽的一些用药特点。104 [7]李航实现了一个中医医案挖掘的原型系统CASEMINER，系统完成了从最初的数据提取、数据预处理到关联规则挖掘及结果显示一个较为完整的数据挖掘过程。[8]李爱敏等对《范中林六经辨证医案选》中的处方进行了研究分析，以桂枝、甘草为例，得出了三个不同的一元线性回归方程，并进行了三个线性回归方程两两之间回归系数的比较。分析了在六经辨证以及太阳证和太阴证的处方中，桂枝和甘草配伍用量的规律性。［9］童光东等对新安学派代表医家所存的1400余例医案，用FoxPro3.0编程，对其病症、方药进行统计分析，认为该派医家在用药上均以人参为首选，重视培补元气，符合“温补培元派”的提法，并提出温补培元治法的10个核心药物，并以此为依据提出了温补培元法的统计处方。[10]在内风医案的数据挖掘研究中，陈擎文等做了如下探索，应用关联规则的方法找出了古代名医治疗内风病最常使用的7种中药,9个药对,3个三药对，认为数据挖掘的方法可以将古代名医的治疗经验萃取出来,探勘后的知识可行且具有临床应用性。[11]李文林等以临床收集的628例名医病案为对象，用数据挖掘方法探讨名医经验中理-法一方一药之间的多重关联关系。3种关联规则挖掘结果中，补益、理气、调气等功效类药物出现频次较高，脾胃虚弱、肝胃不和、中虚气滞、脾胃湿热等证型出现频次较高。[12]徐征对古今文献中涉及肺系基础证的1200篇医案及其随机抽取中医院病案室889份涉及肺系13个常见证型的病案进行回顾性调查，采用SPSS及SAS统计软件，进行对应分析处理，寻找与各常见证型相关系数较高的症状，与理论研究中各基础证型常见症状、舌脉等诊断信息相互参考，归纳为辨证要素，并对各辨证要素的合理性、权重进行论证，得出肺系17个基础证的诊断规范。[13]周德生统计了明清时期26部现存医案中的津液亏损病案573例，采用R型系统聚类分析方法，得出每个亚型的辨证用药规律，并揭示了明清时期津液理论的某些特征。[14]唐建明等搜索古今医家、症状、舌象脉象、方药加减、煎服法、药后反应及应用范围进行整理分析，初步认识到桃核承气汤证的证治规律。[15]袁志兴等对207例清代眩晕医案进行了统计分析，从辨证规律、用药规律和105 清代治疗眩晕的特点三个方面阐述了眩晕的辨证施治规律。[16]王学武等《临证指南医案》中38首治燥方进行计量学研究，揭示了叶天士治燥方药的特点。数据挖掘在医案中的应用集中体现在“十五”与“十一五”国家科技攻关计划重点项目“名老中医学术思想、临证经验总结和传承方法研究”上，其中纵向课题组任务即以名老中医学术思想、辨证思维、临证经验以及成才规律和学术传承方法的总结为目标，分别以多位名老中医共同治疗的某一种或以某一系统疾病为主线，或以治法研究为主线，或以名老中医群体学术思想研究为主线，或以医案研究为主线，采集临床信息并建立数据库。涉及医案研究的则主要以数据挖掘的方法研究名老中医的临床思维模式与辩证特点，把名老中医在临证中没有明确表达的深层内涵与规律予以揭示。目前该项目已结题，在医案研究方面，已建立了几套数据采集与分析平台，并对多名名老中医的临证医案进行了分析，分析结果得到了名老中医的肯定，基本达到了预期成果。[17]如有研究尝试利用数据挖掘方法，对当代36名中医治疗慢性肾衰的82例医案进行整理挖掘分析，发现他们对于慢性肾衰病因病机、辨证、选方用药等方面的共性认识，及其名中医学术思想和临证经验。严格按照纳入标准、排除标准进行筛选，将符合条件医案录入北京中医药大学任廷革教授等研制开发的“医案数据库挖掘分析平台”并对输入医案的病因病机、辨证特点、用药规律进行挖掘。主要结论：（1）发病类型方面：82例医案以出现的频数从高到低排列为，慢性发作(74次)、遇诱因则剧(16次)、遇诱因则发(6次)；（2）病位方面：82例慢性肾衰医案的病位主要为:脾(胃)(59次)、肾(47次)、三焦(16次)、血分(16次)；（3）病因方面：久病正虚(73次)，外邪(31次)，年老体衰(23次)、失治(15次)、禀赋不足(5次);（4）病机方面:阳虚(29次)，脾肾两虚(18次)，气阴两虚(13次)，气虚(11次)，阴虚(7次)；兼证病机:湿浊病机(34次)，湿热病机(27次)，水饮病机(14次)，瘀血病机(10次);（5）证侯分析:82例医案正虚邪实的兼证都以湿浊证为主；正虚邪实证中与血瘀相夹杂的正虚证按频数高低排列为:气虚证>阳虚证>气阴两虚证。（6）慢性肾衰的常用药物:茯苓、白术、半夏、陈皮、泽泻、大黄、附子、党参、黄连、丹参、黄茂、生姜、炙甘草、山药、猪荃、竹茹、车前子、当归、紫苏叶、积壳；性味多属于辛甘淡苦，归[18]脾肺肾胃经为多。同样，广州中医院大学刘贤亮对当代16位名中医治疗水肿的医106 案进行数据挖掘研究，通过对水肿医案的分析，得出多位医家对水肿病的共性和个性认识，包括水肿病主要病因，病位，病机，征候分布，各位医家的经验用药等。有助于我们提高水肿病的临床诊治水平。并且认为利用数据挖掘技术，可以客观的从多方面、多角度对名老中医医案进行分析，能够得出较客观的、对临床工作有指导意义的结论。说明数据挖掘技术对名老中医经验的继承和发展工作具有较高的实用价值。张京春等应用数据挖掘方法总结名老专家陈可冀院士临床辨治冠心病的学术思[19]想和诊疗规律。将陈可冀院士治疗的91例冠心病经患者初诊数据录入数据库,各种名词标准化,利用SQLServer工具对患者的症状、中医诊断、治则、用方、用药等进行统计分析。结果显示，91例冠心病患者出现证候多为痰瘀互结证、气虚血瘀证、气阴两虚证等。所处方剂多以瓜蒌薤白半夏汤、生脉散、冠心Ⅱ号方、血府逐瘀汤等化裁。用药次数最多的依次是瓜蒌、半夏、薤白、川芎、赤芍、延胡索、红花、丹参等。结论认为，冠心病实证最常见,多为痰瘀互结证、水与血结证、瘀阻心脉证;其次常见虚实夹杂证,如气虚血瘀证、阴虚阳亢证。临床病例体现了陈可冀院士治疗冠心病“两补”(“补肾”和“补气血”)“三通”(“芳香温通”、“宣痹通阳”和“活血化瘀”)和“心胃同治”的学术思想。数据挖掘结果客观反映了陈可冀院士注重活[20]血化瘀治法诊疗冠心病的临床特色与经验。同样，谢元华等研究陈可冀院士治疗高血压病的学术思想与诊疗规律，结果显示，125例高血压病病人出现证候多为阴虚阳亢证、肝阳上亢证、痰瘀互结证等。所处方剂多以天麻钩藤饮、清眩降压汤、栝蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤等化裁。用药次数最多的依次是钩藤、天麻、菊花等。结论高血压病为虚实夹杂的证候,阴虚阳亢证最多见,实象反映为肝阳上亢、瘀血和痰浊。陈可冀老师善于用清眩降压汤治疗高血压病。数据挖掘结果客观反映了陈可冀老师治疗高血压病的临床思路与经验。[21]有研究者应用数据库挖掘技术总结吕仁和教授辨治糖尿病的学术思想和诊疗规律，同时评价“中医医案数据库”的应用前景。对128例临床医案进修一致化处理，建立“中医医案数据库”，对糖尿病类型、分期、并发症、病因、病位等的出现几率及其关系进行统计分析。结果显示，吕教授临床治疗的糖尿病患者以出现糖尿病并发症和伴发病的2型糖尿病患者为绝对主体；并发症以糖尿病肾病的出现几率最高，其次为糖尿病神经病变；“肥美之所发”的饮食因素和“怒则气上逆”的情绪因素是重要的中医病因；肾、肝为主要病位。认为，“中医医案数据库”数据挖掘结107
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