《治疗充血性心力衰竭药物》

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1、第二十章抗充血性心力衰竭药Keypoints1.了解心衰时的病理生理。2.掌握强心苷药物(地高辛)的强心作用、作用机制、临床适应症及主要不良反应和心脏毒性的防治。掌握ACEI类和β-受体阻断药治疗心衰的机制,以及其他血管扩张药物和利尿药治疗心衰的机制及应用注意。充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）:在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足机体需要的一种病理状态。实质：超负荷心肌病概述慢性心衰症状肺淤血呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化消化道淤血食欲↓、恶心、呕吐肾脏淤血蛋白尿、肾功能减退静脉系统淤血动脉系统供血不足：P

2、O2↓倦怠、乏力CHF病理机制与药物作用环节CHF心排出量↓交感N(+)儿茶酚胺↑外周阻力↑后负荷↑缺血、淤血症状RAAsATⅡ↑心血管重构心肌顺应性↓醛固酮AS↑外周阻力↑钠水潴留血容量↑前负荷↑后负荷↑正性肌力药强心苷利尿药氢氯噻嗪ACEI舒血管药β受体阻断药CHF治疗的历史变革20世纪20年代洋地黄开始应用（一）20世纪50年代以前：“心－心模式”说（二）20世纪50年代：“心－肾模式”说（三）20世纪70年代以后：“心－循环模式”说或“心－血流动力学模式”说（四）20世纪80年代以后：“心－神经体液模式”说（五）新世纪：基因工程与分子生物学抗充血性心力衰竭药物分类1.正性

3、肌力药：强心苷类药地高辛和非强心苷类。2.肾素－血管紧张素抑制药卡托普利、氯沙坦等3.减轻心脏负荷药（利尿药氢氯噻嗪及扩血管药）4.β受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等药物治疗CHF的目的1．改善血流动力学状况并尽快缓解症状。2．防止心肌继续损害并延缓自然病程。3．降低病死率，延长存活期。第一节正性肌力药一、强心苷类具强心作用的苷类化合物来源：1.植物：紫花洋地黄、毛花洋地黄、毒毛旋花、夹竹桃、万年青、羊角拗、铃兰、罗布麻等2.动物：蟾酥洋地黄夹竹桃体内过程洋地黄毒苷地高辛毒毛花苷K极性很低低高口服吸收率(%)90～10060～85%2～5%给药途径p.o.p.o.i.v血浆蛋白结

4、合率（%）90~97252～5t1/2（h）1403619消除途径肝，少量肾肾，少量肝肾肝肠循环(%)257%-【体内过程】1、洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，T1/2达5~7天，属长效制剂，大多经肝代谢后经肾排出，小部分具肝肠循环。2、中效制剂地高辛口服生物利用度个体差异大，临床应注意调整剂量，T1/233~36小时，大部分经肾排泄。3、短效制剂毒毛花苷K口服吸收少，需静脉给药。[药理作用]（一）对心脏的作用1.正性肌力作用特点:①收缩期↓舒张期相对↑②衰竭心脏的总耗氧量↓③衰竭心脏的输出量↑①缩短收缩期：心肌纤维的收缩速度加快、收缩力明显增强→心脏收缩期缩短、则舒张期相对延长→回

5、心血量增加→衰竭心脏的心输出量增加；舒张期相对延长的意义：有利于心肌供血；有利于静脉回流；有利于心脏休息，有利于各种能量的恢复。②降低衰竭心脏的耗氧量：影响心肌耗氧量的因素有：心肌收缩力，心率，心室容积（室壁张力）；对于衰竭而扩大的心脏：因心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快→造成心肌耗氧量提高。衰竭心脏使用强心苷→总耗氧量降低心排空充分→收缩末期残血减少→室壁张力下降→使心室容积缩小心率减慢→耗氧量↓＞收缩力增加引起的耗氧量的增加；③增加心输出量：心脏功能：可用压力容积环表示。横轴（X轴）为左心室容积，环在X轴的位置，表示心脏容积的大小；纵轴（Y）为左心室压力

6、，面积表示每搏输出量(CO)。心力衰竭时：环变小(面积↓-CO↓），并向右移（心脏容积↑）；用强心苷后：环变大，向左下移位；说明：用强心苷后，舒张期压力和容积都下降(环在X轴的位置)，心输出量增加(面积)。小结：正因为强心苷有如上特点，故能使心功能明显改善；病人经治疗后，心率↓，心输出量↑体重↓，它是水肿消退的结果。2.减慢心率（负性频率作用）:机制：由于正性肌力作用→心输出量↑→反射性迷走N兴奋、交感N抑制→心率↓3.负性传导作用：由于正性肌力作用→心输出量↑→反射性迷走N兴奋、交感N抑制→传导↓4.对神经系统的作用兴奋迷走神经治疗量下，抑制交感神经；中毒量下兴奋交感神经→心律

7、失常。中毒量下兴奋中枢神经系统5.抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）降低肾素活性减少血管紧张素II及醛固酮含量6.利尿作用正性肌力作用→CO↑→肾血流量↑→利尿抑制肾小管上皮细胞膜Na+、K+—ATP酶而抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。心肌收缩力↑心输出量↑心脏排空↑静脉淤血↓肺循环淤血↓咳嗽、咯血呼吸困难体循环淤血↓颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等肾血流量↑水钠潴留↓血容量↓静脉压↓醛固酮↓强心苷地高辛对心肌电生理的作用电生理特性