介入时机的选择ppt培训课件

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1、STEMI介入时机的选择高炜北京大学第三医院心内科AMI与冠状动脉闭塞DewoodNEJM1980;303:89787.385.368.464.90-44-66-1212-24时间(h)冠脉闭塞（%）Call120AdmissionCath.lab.Ambulance“TIMEISMYOCARDIUM”目的是恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死，改善预后最有效的方法是开通梗死相关血管-再灌注治疗机械性(介入治疗-percutaneouscoronaryintervention)药物性(溶栓治疗-ThrombolyticTherapy)fibrinolysisInter-Hospita

2、lTransferOnsetofsymptomsofSTEMIGoldenHour=first60min.Totalischemictime:within120minSTEMI再灌注方式的选择-评估发病时间诊断是否确定路途临床风险评估：年龄、心功能、休克,伴随疾病…溶栓治疗风险评估：出血性并发症采取介入治疗所需条件、时间（D2B>90分钟？）、经验，导管室是否具备（D2B）-（D2N）病人和家属意愿，经费PCI与溶栓治疗对照研究Keeley,Grines;Lancet200323个临床试验荟萃，N=7739再灌注时间与预后密切相关指南强调不论采用何种再灌注方法，均应尽量缩短患者的

3、总缺血时间：<120min,最好<60min具备急诊PCI条件者，D2B<90min(I类，A)不具备介入能力，且不能迅速转院，无禁忌证者应行溶栓治疗doortoneedletime<60min(I类，A)再灌注时间与梗死面积相关再灌注时间是影响死亡率的最主要因素问题对设备和人员培训要求高治疗延迟推广应用有难度优势成功率高，90~95%更有效，更高的再灌注率早期了解冠脉病理和左室功能降低脑卒中的发生率增加LVEF缩短住院时间减低再次住院和死亡直接PCI是STEMI最有效的治疗手段影响预后的主要因素是D2BD2B每15分钟的延迟都将使院内死亡率进一步增加105vs.<90120v

4、s.<90135vs.<90150vs.<90时间（分）RelativeRiskofIn-HospitalDeathNo.ofIn-HospitalDeathsper1000ptstreatedD2B与远期死亡率相关BrodieACC2004---以120min为切点易化PCI-FacilitatedPCI潜在的获益更早得到再灌注减小梗死面积减少血栓提高手术成功率提高TIMI3级血流率挽救存活心肌？降低心衰和死亡率？潜在的风险出血性并发症.费用药物需要一定的时间结论不一致有计划的在药物治疗后立即行PCI治疗肝素、全量/半量溶栓药、GPIIbIIIa受体拮抗剂减量溶栓药与GPI

5、IbIIIa受体拮抗剂联合RandomizedTrialsADVANCEMIFINESSEASSENT-IVTIGERCADILLAC-IIINTENTN=2,507ptsinPAMI-1,PAMI-2,PAMIStentPilotandPAMIStentRandomizedStoneetal.Circulation术前TIMI血流与PCI远期预后Months100%98%96%94%92%90%01234560.5%2.8%4.4%log-rankPfortrend=0.009Grade3Grade2Grade1Survival(%)6-MonthMortality荟萃分析

6、：直接PCI优于易化PCI1.03(0.15-7.13)3.07(0.18-52.0)1.43(1.01-2.02)1.03(0.49-2.17)MortalityReinfarctionMajorBleedingFac.PCIBetterPPCIBetterFac.PCIBetterPPCIBetterFac.PCIBetterPPCIBetterKeeleyE,etal.Lancet2006;367:579.0.11100.11100.11101.38(1.01-1.87)1.71(1.16-2.51)1.51(1.10-2.08)LyticaloneN=2

7、953IIb/IIIaaloneN=1148Lytic+IIb/IIIaN=399All(N=4500)1.40(0.49-3.98)1.81(1.19-2.77)17个临床试验非全量溶栓治疗的易化PCI指征高危患者（大面积心梗、血流动力学/心电学不稳定）不能在90min内开始PCI低出血风险年龄较小无难以控制的高血压正常体重全量溶栓后立即进行PCI对患者有害无益易化PCI适应证2007年ACC/AHASTEMI指南IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII