2015年双创博士申报书（县级医院创新类）

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1、江苏省“双创博士”申报书（县级医院创新类）申请人姓名所在医院名称（盖章）所在地区市县（市、区）单位地址联系人电话申报日期年月日江苏省人才工作领导小组办公室2015年—2—填表须知一、本申报书适用于申报县级医院创新类填写。二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。四、本申报书和真实性承诺书、创新创业计划书及相关附件材料合订成册形成申报材料，一式三份。—2—一、个人基本情况姓名性别出生日期照片学历学位专业职称国籍执业资格身份证或护照号移动电话博士毕业院校博士毕业时间是否海外留

2、学回国人员□是□否学习（从高中起）和工作经历起止时间学校或工作单位身份或职务取得学历（学位）、执业资格和奖励情况证书名称发证机关发证时间本人所拥有的自主知识产权情况名　　称专利或软件著作权号本人权益—7—本人学习、工作的经历和业绩（限500字内）—7—二、所在医院基本情况医院名称医院等级法定代表人医院隶属　　　　编制数　　　　　实有人数医院运行情况上一年度业务总收入（万元）门急诊人次住院人次人才队伍建设经费占总支出比例医院岗位设置情况总岗位数管理岗位专业技术岗位工勤技能岗位聘用总人员数管理岗位专业技术岗位工勤技能岗位医院人员结构比例情况总人数高级职称中级职称初级职称卫生专技人员总数高级职

3、称中级职称初级职称医院获得县以上重点专科情况1．2．3．薄弱专科情况1．2．3．本地区转外前五位的病种1．2．3．4．5．引进人才特点及对单位作用—7—三、医院对申报人的支持情况年薪（万元）支持情况、工作条件（待遇、资金、环境、人才等，限400字内）本人签字：　　　　　　　　　单位负责人签字：单位盖章年月日—7—四、推荐意见县（市、区）卫生局推荐意见盖章年月日县（市、区）人才工作领导小组办公室意见盖章年月日省辖市卫生局局推荐意见盖章年月日省辖市人才工作领导小组办公室意见盖章年月日—7—