2015年双创博士申报书（企业创新类）

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1、江苏省“双创博士”申报书（企业创新类）申请人姓名所在企业名称（盖章）所在地区市县（市、区）单位地址联系人电话申报日期年月日江苏省人才工作领导小组办公室2015年—7—填表须知一、本申报书适用于企业创新类博士填写。二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。四、本申报书和真实性承诺书、创新创业计划书及相关附件材料合订成册形成申报材料，一式三份。—7—一、个人基本情况姓名性别出生年月照片学历学位专业职称国籍执业资格身份证或护照号

2、移动电话博士毕业院校博士毕业时间是否海外留学回国人员□是□否来苏企业工作时间来苏企业前学习或工作地区来苏企业前学习或工作单位在企业担任职务是否全职（已参加社保）□是□否申报单位给予薪酬年薪（万元）申报单位代扣代缴个人所得税总计（元）月均（万元）月均（元）学习（从高中起）和工作经历起止时间学校或工作单位身份或职务取得学历（学位）和执业资格情况证书名称发证机关发证时间本人所拥有的自主知识产权情况名称专利或软件著作权号本人权益—7—本人学习、工作的经历及有关业绩（限500字内）—7—二、申报企业基本情况企业名称法定代表人注册资金万元营业执照注册

3、号纳税人识别码社保代码是否上市□是□否上市公司代码上市地点企业性质□国有企业□民营企业□中外合资企业□外商独资企业□其他企业资质情况□国家“千人计划”和“万人计划”专家、省“双创计划”人才创（领）办□省“333工程”培养对象、省“科技企业家”、省“产业教授”创（领）办□拥有企业院士工作站、博士后科研工作站（创新实践基地）、研究生工作站、技术中心、工程中心或工程技术研究中心□有创新型企业、科技型企业等省级认定资质□高新技术企业□部门、市、县（市、区）、园区引才计划资助过的企业企业所属产业领域□新能源□新材料□生物技术和新医药□节能环保□软件

4、和服务外包□物联网和新一代信息技术□电子信息□光机电一体化□现代农业□文化产业□其他所处创新创业载体□高层次人才创新创业基地□高新技术产业开发区（园）□高新技术特色产业基地□高新技术创业服务中心□大学科技园□软件园□留学人员创业园□科技创业园□其他（上述载体均需为市级以上）是否获省科技成果转化项目资助□是□否获资助年份资助金额（万元）是否为国家“千人计划”、“万人计划”、省“双创计划”人才所创（领）办□是□否“千人计划”人才姓名“万人计划”人才姓名“双创计划”人才姓名近三年承担市级以上科技项目情况项目名称及编号立项批准部门高新技术产品获奖

5、情况产品名称奖项名称获奖时间颁奖部门科技投入与效益情况2014年销售收入万元实现税收万元研发投入万元—7—三、企业对申报人的支持情况年薪（万元）股权绩效提成（在企业研究开发项目情况以及企业对创新博士支持情况，限500字内）本人签字：单位负责人签字：单位盖章年月日—7—四、推荐意见县（市、区）科技局推荐意见盖章年月日县（市、区）人才工作领导小组办公室意见盖章年月日省辖市科技局推荐意见盖章年月日省辖市人才工作领导小组办公室意见盖章年月日—7—