泰州双创计划申报书

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1、泰州市“双创计划”申报书（创新创业团队类）团队领军人才姓名所在单位名称（盖章）所属市（区）或部门单位地址邮编联系人电话传真　　申报日期年月日泰州市人才工作领导小组办公室2018年-11-填表须知一、本申报书适用于申报创新创业团队类填写。二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。四、本申报书一式三份，与其他申报材料合订成册。-11-一、团队总体情况团队类别□创业类□企业创新类□事业创新类1.1团队人员构成

2、总人数（人）40周岁以上40周岁以下（含）技术职称正高级副高级其他学位博士硕士其他1.2团队领军人才、核心成员基本信息序号姓名性别国籍出生年月学历学位职务/职称研究领域来泰工作时间1.3近五年团队承担主要创新项目（5项以内）序号项目名称项目性质及来源项目经费起始年度终止年度团队承担人员-11-1.4近五年团队重要获奖情况（5项以内）序号获奖项目名称奖励名称奖励等级授奖单位及国别奖励年度团队获奖人排名1.5近五年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况已授权专利：共项，按重要性填写，总共不超过10项。序号专利或著作权名称授

3、权国家专利或著作权号授权公告日团队拥有人排名已申请，但尚未授权专利：共项，按重要性填写，总共不超过5项。序号专利或著作权名称申请国家申请号申请日期团队申请人排名1.6其他重要业绩成果1.7团队成员间专业结构、关联性和互补性情况-11-二、团队领军人才基本情况姓名性别出生年月照片学位专业学科领域职称国籍执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历来泰前生活和工作地来泰前工作单位来泰后在引进单位担任职务是否全职（已参加社保）□是□否来泰时间移动电话E-mail申报单位给予薪酬年薪（万元）申报单位代扣代缴个人所得税总计（元）

4、月均（万元）月均（元）入选科技人才工程情况是否入选国家“千人计划”□是□否如“是”入选年度申报省份类别是否入选省“双创人才”□是□否如“是”入选年度是否入选省“双创博士”□是□否如“是”入选年度是否入选“江苏特聘教授”□是□否如“是”入选年度是否入选“江苏特聘医学专家”□是□否如“是”入选年度入选的其他工程名称：入选年度入选地方引才计划支持情况入选年度计划名称计划级别资助金额（万元）□县级□园区级资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历-11-起止时间学校或工作单位身份或职务取得学历（学位）和资质证书情况证书名称

5、发证机关/单位发证时间以往所从事工作的经历和业绩（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字内）-11-三、团队核心人员基本情况（每人一表）姓名性别出生年月照片学位专业学科领域职称国籍执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历来泰前生活和工作地来泰前工作单位来泰后在引进单位担任职务是否全职（已参加社保）□是□否来泰时间移动电话E-mail申报单位给予薪酬年薪（万元）以申报单位代扣代缴个人所得税总计（元）月均（万元）月均（元）入选引才计划情况是否入选国家“千人计划”□是□否如“是”入选年度申报省份类别是否入选省“双创

6、人才”□是□否如“是”入选年度是否入选省“双创博士”□是□否如“是”入选年度是否入选“江苏特聘教授”□是□否如“是”入选年度是否入选“江苏特聘医学专家”□是□否如“是”入选年度入选地方引才计划支持情况入选年度计划名称计划级别资助金额（万元）□县级□园区级资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历起止时间学校或工作单位身份或职务-11-取得学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关/单位发证时间以往所从事工作的经历和业绩（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字内）-11-四、团队所在单位基本情况单位名称单位类型

7、□高等院校□研究院所□医疗机构□企业□其他单位地址单位负责人负责人电话单位联系人联系人电话法人证书代码单位主要研发方向和特色团队将实施的项目（限800字内）团队项目对本单位发展的作用和意义（限800字内）单位在职人数其中（单位：人）人正高级副高级中级博士硕士本科其他近年来承担市级以上创新项目情况项目名称项目编号立项批准部门-11-（团队所在单位为企业的补充填写下表）企业名称法定代表人注册资金万元营业执照注册号纳税人识别码社保代码是否上市公司□是□否项目产品产业领域上市公司代码上市时间上市地点是否为省级以上高新技术企业□

8、是□否获国际认证情况产业领域□大健康□生物医药及高性能医疗器械□高技术船舶与海工装备□节能与新能源□其他重大研发机构□重点实验室□工程技术研究中心□工程研究中心□企业技术中心□企业院士工作站□企业博士后工作站□企业研究生工作站公司股本结构总股本资金（万元）团队资金投入（万元）知识产权作价（万元）风险投资公司投资风险投资公司名称投资