泰州市双创计划申报书

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1、泰州市“双创计划”申报书（创业人才类）引进人才姓名创办企业名称（盖章）所属市（区）或部门单位地址联系人电话传真　　申报日期年月日泰州市人才工作领导小组办公室2018年-6-填表须知一、本申报书适用于申报创业人才类填写。二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。四、申报书第一部分“自主创业人才基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。五、本申报书一式三份，与其

2、他申报材料合订成册。-6-一、自主创业人才基本情况姓名性别出生年月照片学位专业学科领域职称国籍执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历承担项目承担项目经费（万元）承担项目时间移动电话E-mail来泰创业前生活和工作地来泰时间入选引才计划情况是否入选国家“千人计划”□是□否如“是”入选年度申报省份类别是否入选省“双创团队”□是□否如“是”入选年度是否入选省“双创人才”□是□否如“是”入选年度是否入选市“双创计划”□是□否如“是”入选年度入选地方引才计划支持情况入选年度计划名称计划级别资助金额(万元)□县级□园区级资助金额总

3、计（万元）学习（从高中起）和工作经历起止时间学校或工作单位身份或职务-6-取得学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关发证时间来泰实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况名称专利或软件著作权号本人权益与创业项目关联度□专利权人□发明人□独占实施许可□核心技术□涉及部分技术□无关以往所从事工作经历和业绩（有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩，限800字内）-6-来泰实施创业的科技成果水平、知识产权情况，以及本人近五年的创业设想与愿景（限800字内）-6-二、所创办企业基本情况企业名称法定代表人注册资金万元营业执照注

4、册号纳税人识别码社保代码组织机构代码是否上市公司□是□否项目产品领域上市公司代码上市时间上市地点企业在职工人数（单位：人）其中：研究生本科大专及以下是否为省级以上高新技术企业□是□否获国际认证情况产业领域□大健康□生物医药及高性能医疗器械□高技术船舶与海工装备□节能与新能源□其他所处创新创业载体□省级经济开发区□高新技术产业园区□市级专业园区□科技创业园（服务中心）□其他（均需为市级以上）公司股本结构总股本资金（万元）本人资金投入（万元）本人知识产权作价（万元）本人拥有股份（含技术入股）占总股份百分比%风险投资公司股本金风险

5、投资公司名称投资金额持股比例　　　　万元　　%其它（自然人、地方政府）投资金额占公司总股本比例　　　　　万元　　%总资产万元贷款总额万元信用等级承担省级以上科技项目情况项目名称及编号立项批准部门科技投入与效益情况2015年2016年2017年研发投入万元万元万元创新项目已实现收入万元万元万元实现税收万元万元万元社保人数人人人-6-三、创业计划书简要介绍（主要介绍企业持有关键技术和产品的特点、水平和优势，企业长期目标和阶段目标，市场定位与营销策略，财务预估和风险预估等，限1500字内）以上及所附有关创业人才本人和创办企业情况完

6、全属实。创业人才本人签字：企业盖章年月日-8-四、地方对创业企业和创业者支持情况（地方政府及所在创业载体对创业企业及人才给予场地、生活、资金等支持情况，限400字内）五、推荐意见市（区）人才工作领导小组或市有关部门推荐意见盖章年月日-8-