政大多媒體課程合作案

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1、編號『我們班的小飛象：小天份大未來之築夢計畫』徵件報名表（團體組）影片名稱片　　長小飛象團體名　　稱學　　校機　　構推薦人姓名與小飛象團體的關係學校、機構(全名)聯絡電話身份證字號（統一編號）E-mail聯絡地址郵遞區號團體成員名單姓　名年　齡監護人姓名與被監護者關係(如母子)連絡電話※請敘述推薦小飛象團體之理由：（此團體成員的需求及優勢能力）團體組-第3頁/共3頁團體組-第3頁/共3頁『我們班的小飛象』－短片徵件同意書1.短片或紀錄片之拍攝，需得到小飛象同學本人及其監護人同意。2.影片如需穿插各類配樂

2、或其他影像、文本等資料，拍攝者需取得使用版權。未經授權之音樂禁止使用在影片中，若有侵權行為，拍攝者應自行負擔法律責任。本會對於獲選之影片有無償使用權，得公開展示、重製、編輯、推廣、公佈、發行和以其他合作方式使用作品內容。3.獲獎助之紀錄片將公佈於活動網站、及諸如YouTube等其他網路影音分享平台串流宣傳。4.拍攝紀錄片者須謹守媒體倫理，切勿有違反事實、造假及誇大之事。立同意書人紀錄者：（簽章）小飛象團體之負責人：（簽章）中華民國99年月日　請以掛號郵寄至：105台北市松山區南京東路五段125號7樓中華

3、開發工銀文教基金會收聯絡人與電話：鍾小姐02-27638800轉2821。團體組-第3頁/共3頁