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1、急性下壁合并右室心肌梗死38例诊疗研究【摘要】通过统计我院3年来收治的38例急性下壁合并右室心肌梗死患者的临床资料，包括危险因素，心电图，临床特征和并发症情况，以及治疗和预后，分析此类心肌梗死的临床特点以及治疗方法。【关键词】下壁合并右室心肌梗死；特异性心电图；心律失常；低血压；心衰；再灌注【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1004-7484(2013)11-0621-02急性下壁合并右室心肌梗死是心肌梗死中较常见的类型，由于其解剖学特点使其具有易出现低血压，心源性休克及恶性心律失常等特点，死亡率很高。在临床上治疗十分棘手，因此
2、早期识别及掌握治疗方法至关重要，现就我院2009-2012年下壁合并右室心梗患者做一回顾性分析，探讨此类心梗的临床特点及治疗方法。1资料和方法1.1资料：收集我科2009-2012年收治的38例发病时间0.lmv并有典型的动态演变过程，或呈QS,QR型；(2)下壁导联III导联ST段抬高/II导联ST段抬高〉1。1.2方法：收集患者的一般资料，临床特征，18导心电图，并发症发生情况，治疗和预后情况。1.3统计学处理：计量资料的均数土标准差(x±s)表示，计数资料以例和百分率表示，采用x2检验和Fisher精确概率法进行统计分析，采用SPSS1
3、0.0软件进行分析。2结果2.1患者一般资料：下壁合并右室心梗38例，平均年龄65.7±11.3岁，男：女二29：9,合并高血压42.1%,糖尿病23.4%,吸烟39.5%,饮酒26.3%,高脂血症21.1%,家族史21.1%O2.218导联心电图表现：30例V3R-V6R导联呈QR或QS型，8例V4RST段抬高，30例，II,III,AVF导联ST段抬高，6例呈QS或QR型，心动过缓16例(42.1%),传导阻滞15例(40.5%),房颤6例(15.8%)室颤，室速12例(31.6%)。2.3临床特征和并发症情况：心衰10例(28.9%),
4、低血压22例(57.9%)心源性休克9例(23.7%),心肺复苏5例(13.2%)o2.4治疗及预后：溶栓组29例，死亡5例(17.2%),未溶栓组6例，死亡4例(44.4%)转诊PCI3例，死亡0例。3讨论下壁伴右室心肌梗死是心梗的一种类型，同其他心梗一样发病原因为在高血压，糖尿病，吸烟，高脂血症等危险因素的作用下导致冠状动脉粥样硬化，斑块破裂，血管急性闭塞，治疗以控制危险因素为前提。既往认为右室心梗很少见,现代研究发现其发生率约占下壁Q波形心梗的30%,其特异性心电图表现为V3R-V6RST段抬高＞0.lmv,尤其是V4RST段抬高＞0.
5、lmv（敏感性90%,特异性100%）（1）,但抬高时间约2-3天，约50%患者在发病10小时内即恢复正常（2）,所以本例研究中右室梗死呈QR或QS型多见，我们临床工作中考虑合并右室心梗时，要注意及时监测心电图，防止漏诊。下壁合并右室心肌梗死出现心动过缓及房室传导阻滞发生率分别为42.1%和40.5%,是房室结缺血和左室下后壁迷走神经传入的刺激，导致心动抑制的Bezold-Jarisch反射发生（3）,且威胁生命的室性心律失常在此类患者中明显增加,本调查中室速及室颤发生率31.6%是猝死的主要原因，应用提升心率药物，必要时应用临时起搏器及电除
6、颤治疗。下壁合并右室心肌梗死的临床特征中以低血压，心衰常见，发生率分别为57.9%和28.9%,是由于合并右室梗塞，右心排出血量减少，肺循环血量减少，导致左室回心血量减少，左室排出量减少，造成低血压及心源性休克，过去认为大量补液能提高左室充盈压，提高心脏指数是治疗伴有右室心梗的重要里程碑，但最近文献报扩容不能产生有益血流动力学效果，还能导致左心功能不全发生（4）故在治疗时监测中心静脉压补液更科学合理，PCWP维持在15-18cmH20o当患者在补液的过程中出现呼吸困难加重，肺部闻及水泡音，则考虑左心衰出现，可加用少量利尿剂及多巴酚丁胺，硝酸酯
7、类扩血管药降低心脏负荷。因我院未开展介入治疗，故大部分心梗患者入院时再灌注治疗采取了药物溶栓治疗，统计显示溶栓组死亡率较未溶栓组明显下降，提示在基层医院溶栓治疗实现再灌注仍是行之有效的办法，有研究发现成功的再灌注可使右室直径从28.8±5.8mm-22.5+4.3mm,三尖瓣返流峰速从2.9±0.3m/sf2.0±0・5m/s,心房及心室间隔反常运动改善(5),并明显降低患者的严重并发症率和死亡率。参考文献：[1]胡文英，刘霞•右胸导联心电图在急性右室梗死诊断中的价值。临床心电图杂志，2007,16(2)：131-132[2]马建军，陈刚•急
8、性右室心肌梗死诊治进展。[新疆医学]2009,14(5)：99-100o[3]LeeDT,PatelM,BowersT,etal.Atrioventricularb
