30例急性右室心肌梗死诊疗体会

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1、30例急性右室心肌梗死诊疗体会【关键词】右室梗死;心电图;扩容急性心肌梗死是很严重的心血管疾病之一，其中的右室心肌梗死很容易漏诊，它的心电图、临床表现有一定的特异性，部分治疗与左室心肌梗死不同，若处理不当，后果严重。现对宁夏医科大学附属医院心内科2006年10月至2008年10月收治右室心肌梗死患者30例进行分析，以期提高对该病的诊疗水平。　　1临床资料　　1.1一般情况本组男22例，女8例，年龄36～78岁，平均57岁。6例合并下壁心肌梗死，12例合并下壁和正后壁心肌梗死，合并前间壁心肌梗死1例，单纯右室心肌梗死1例。8例合并高血压，6例合并糖尿病。　　1.

2、2临床表现多有常见心肌梗死表现，如胸闷、胸痛、大汗、胃肠道症状等。其中15例出现低血压表现，6例表现休克，合并左心衰者4例，14例出现颈静脉怒张，4例出现肝大，双下肢浮肿。肺部呼吸音清晰者24例，6例可闻及湿音。　　1.3辅助检查所有患者心肌酶学均升高，心电图示V4R～V5R导联ST段抬高≥0.1mV者9例，ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1者8例，房室传导阻滞者9例，窦性心动过缓8例。超声心动图提示右室节段性室壁运动异常者26例，右心扩大，肺动脉高压者4例。　　1.4治疗常规冠心病二级预防基础上先扩容，量在2000mL左右，盐水或706代血浆为好，但要注意左心功能，

3、若血压不升，可用多巴胺注射液，2～18μg/(kg·min)，避免使用硝酸酯类，酌情使用β受体阻断剂、ACEI类。4例行临时起搏器置入治疗，22例行冠脉造影和支架置入术(CAG+PCI)，冠脉造影示22例右冠脉病变，2例回旋支病变，余为多支病变。　　1.5结果26例痊愈出院，4例好转，低血压休克者一般3～5d得到纠正，传导阻滞临时起搏治疗者随病情好转而消失，合并左心衰者、顽固性低血压者疗效欠佳，预后较差。　　2讨论　　单纯右室心肌梗死发病率很低，约占心梗的3%，但在下壁或下壁加后壁心肌梗死中，约25%合并右室心肌梗死[1]。该病绝大部分病人可应用非介入性诊断，

4、如病史、体征、心电图、超声心动图等确诊。若遇到急性下壁、前壁及正后壁心肌梗死的病人伴有低血压、休克、颈静脉充盈怒张、肝肿大、双下肢浮肿，要考虑右室心肌梗死。须注意部分高血压患者虽血压在正常范围，但低于平时血压，也属于血压降低。　　心电图是确诊该病最简便的方法之一，但也有一定的局限性。右胸V3R～V6R导联ST段抬高≥0.1mV对右室心肌梗死诊断的敏感性及特异性较高，其中以V4RST段抬高≥0.1mV的敏感性及特异性最高[1]。但右室心肌梗死时，右胸导联ST段抬高持续时间短，近半数患者ST段在起病10h内回落。因而心电图检查要在入院后尽早进行。头胸导联心电图可克

5、服这一局限，该导联ST段抬高的回落时间与Ⅱ、Ⅲ和aVF导联同步。另外ST段抬高Ⅲ>Ⅱ对急性下壁、下后壁心肌梗死合并右室心肌梗死具有一定的诊断价值[2]。超声心动图对右室心肌梗死帮助很大，可以鉴别心包填塞、缩窄性心包炎和肺动脉栓塞等。超声心动图诊断右室心肌梗死的要点如下：(1)右室节段性室壁运动异常;(2)右心扩大;(3)室间隔矛盾运动;(4)房间隔凸向左房;(5)室间隔穿孔。放射性核素检查一般在发病后1～8d进行。应用放射同位素99mTc在3个体位中均可看到右室梗死区，阳性率为70%左右，也可用201铊灌注图显像，结果大致相似。　　右室心肌梗死通常与左室

6、下壁或后壁梗死并存，一般治疗原则与左室心肌梗死的治疗相同。对于低血压休克者的治疗要点：(1)扩容：由于左室的充盈依赖于右室容量的增加和残余心肌收缩的增强，导致肺血流量被动增加。通过扩容增加回心血量使右室被动充盈，从而使右心排血量及肺动脉灌注量增加，增加左室的回心血量，纠正左室充盈压不足所造成的低血压状态，对多数右室心肌梗死引起的低血压患者有效。方法是首选低分子右旋糖酐100～200mL(或706代血浆、0.9%氯化钠溶液)，快速静滴(一般在10～15min内滴完)，然后根据具体情况在数小时内继续补液1000～2000mL。扩容时要密切观察病情，兼顾左心功能，尤

7、其要频繁、仔细地听诊患者肺部，一旦出现湿音应立即减量、减速，防止急性肺水肿的发生。(2)正性肌力药物和升压药物的应用：对于给予容量负荷反应不佳，尤其伴有左心功能不全者更宜给正性肌力药。通常选用既能兴奋β受体加强心肌收缩力，提高心排血量，又能兴奋α受体的多巴胺和多巴酚丁胺。多巴胺的用量应从2～18μg/(kg·min)开始，一直用到患者血压正常，神经系统症状改善为止。通常在用药30～75min后患者尿量开始增加，此后应继续用药72～120min。多巴酚丁胺5～15μg/(kg·min)。(3)慎用降低前负荷的药物：下壁、右室心梗患者对前负荷十分敏感，对此称之为"

8、容量敏感状态"，也就是说，前负荷的微小