冲洗钝性解剖法在急性重症胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术中的应用

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1、冲洗钝性解剖法在急性重症胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术中的应用贺华王庆(通讯作者)李旭徐伟强(复旦大学附属屮山医院青浦分院201700)【摘要】探讨冲洗钝性解剖法在在急性重症胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术(laparoseopiccholecystectomy,LC),44的应用价值。方法对2007年6月・2012年3月112例诊断为急性重症胆囊炎的患者在三孔法腹腔镜下应用冲洗钝性解剖法暴露胆囊、处理胆囊三角及游离胆囊床进行分析，评估患者手术时间、术屮出血、住院时间、屮转开腹率、术中胆管损伤风险情况，同时随访患者术后有无胆管狭窄及腹腔积液

2、及脓肿情况。结果手术时间25-108(56.8±21.2)分钟,术中出血量25-140(62.2±23.3)ml。术后平均住院5d(3—9d),2例中转开腹。术后均无明显腹腔积液及脓肿形成，无胆管损伤。结论冲洗钝性分离法在重症胆囊炎的腹腔镜手术屮安全有效，值得临床推广。【关键词】冲吸钝性解剖法腹腔镜胆囊切除急性重症胆囊炎【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)14-0028-02急性重症胆囊炎因解剖不清、术中渗血多、夹持困难等，曾被列为腹腔镜下胆囊切除术(la

3、paroscopiccholecystectomy,LC)绝对禁忌证。随着腹腔镜器械的不断改进和腹腔镜操作技巧的提高，急性胆囊炎也可被列为LC的适应证。对于急性重症胆囊炎(severeacutecholecystitis,SAC)冃前倾向于早期切除，然而急性胆囊炎治疗中高中转开腹率及胆道损伤仍高居不下。对此，Catena等提出了多种解决方法。2007年6月-2012年3月我们对112例急性重症胆囊炎施行了LC,效果良好，现报道如下：1临床资料与方法1.1一般资料本组112例，男49例，女63例。年龄17—87岁。平均56岁。术

4、前均有典型急性胆囊炎表现，均有右上腹疼痛，其中伴有肌紧张53例，皮肤巩膜黄染12例。伴发热68例（体温37.6-39.8°C）o发病时间71例<72h,41例>72h（72〜240h）o白细胞升高（11〜29）×109/L,中性粒细胞升高（81%〜98%）。B超、CT或者MRCP提示胆囊结石，胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并胆囊肿大19例，胆囊壁均>3mm（3〜14mm）,胆囊周围积液78例；伴有胆总管扩张12例，数前均行MRCP检查，排除胆管结石情况。均有ALT、AST升高，ALT55〜440U/L,

5、AST61—286U/L；45例胆红素升高，总胆红素23.5—56.1μmol/Lo均为急诊手术，入院至手术时间2-8h,排除急性单纯胆囊炎胆囊壁水肿者。SAC的诊断除上述急性胆囊炎的表现外，术中诊断为胆囊坏疽、穿孔，胆囊积脓或化脓性胆囊炎。1.2方法取平卧位，气管插管全麻。采用四孔法，脐下作弧形切口，以气腹针建立气腹（13mmHg）,用10mm的套针穿刺腹腔，置入腹腔镜，探查腹腔。直视下在剑突下及右腋前线肋缘下2cm分别置入10mm及5mm套针，剑突下的套针为主操作孔，右侧「个置抓钳。改头高脚低左侧卧位，游离粘连大网膜

6、及肠管，暴露胆囊体部及壶腹部，以右侧操纵空抓钳托起胆囊壶腹部，显露胆囊三角；用普通冲吸器推拨组织口反复冲吸胆囊三角前后方组织，保持视野清晰，游离胆囊管及胆囊动脉。使胆囊三角脉络化。钛夹夹闭胆囊动脉及胆囊管，若胆囊管过粗，则以4#线结扎或缝扎。夹闭胆囊管并切断，游离切断胆囊动脉，用电凝钩自颈部向底部烧灼胆囊床，冲洗胆囊床并止血，完成胆囊切除。2结果110例LC手术成功，2例中转开腹。其中1例胆囊十二指肠痿，局部粘连明显，分离困难；1例剑突下穿刺口出血，扩大穿刺口缝扎止血。术中发现术中见胆囊坏疽78例（其中穿孔16例），胆囊积脓4

7、2例。无道损伤、胆漏等发生。手术时间25-108（56.8±21.2）分钟，术中出血量25-140（62.2±23.3）mb手术时间35—110（62.74-16.Rmin。出血量40〜200（80.2±40.5）o56例因术中渗出较多，于小网膜孔防止负压引流管。术后24-72h拔除腹腔引流管，无明显腹腔积液、脓肿。2例术后出现肺部感染，该2例患者均有COPD病史。给予广谱抗生素72小吋后复查胸片，肺部炎症均明显好转。术后平均住院5d（3-9d）,术后随访3・6月，平均4月，无术后黃疸

8、及腹腔积液及脓肿形成。1例术后胆总管结石残余，行ERCP取石。其余患者未发现与手术相关并发症。3、讨论自1987年Mouret等完成首例LC以来，LC已成为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”，然而急性胆囊炎特别是急性重症胆囊炎因解剖不清、术中渗血多、夹持困难等，一直作为腹腔镜手