冲吸钝性解剖法在腹腔镜胆囊切除术中的应用

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1、冲吸钝性解剖法在腹腔镜胆囊切除术中的应用张晖高勇周伟扬帆樊少华赵辉【关键词】腹腔镜腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopiccholecystectomy,LC)已在临床广泛开展。作者自2003年8月至2007年9月采用冲吸钝性解剖法［１］连续对985例有手术指征的胆囊良性疾病患者实施了腹腔镜胆囊切除术，无胆管损伤及术中大出血，取得满意效果。现报道如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　985例患者中男427例，女558例；年龄11～83岁，平均40.7岁。术前均行B超检查提示胆囊良性疾病：单纯胆囊结石912例，胆囊结石合并息肉21例，胆囊息肉33例，无结石性胆囊炎19例。其中72例伴胆

2、囊炎急性发作。既往有腹部手术史51例，伴糖尿病、高血压、冠心病等49例，伴肝硬化11例。　　1.2方法　　采用常规“四孔法”手术步骤，进镜后探查腹腔，分开胆囊周围黏连，显露胆囊、肝门及肝十二指肠韧带。对胆囊张力高影响抓提和三角区显露者，先穿刺减压。将胆囊底部牵向头侧，颈部向右上方牵开，暴露三角区。如果颈部嵌顿结石，影响抓提可先将其推挤回胆囊内；若推动困难可切开颈部胆囊壁少许，以便抓持。先用分离钳薄层撕开三角区前后及肝十二指肠韧带前方浆膜，然后采用冲洗吸引器对该区域进行钝性推拨刮吸解剖，同时反复冲吸肝总管、胆总管及胆囊管前面纤维脂肪组织，逐渐可见到淡青色的肝总管、胆囊管和下方的胆总管。在冲吸

3、钝性解剖过程中，三角区内类似“蜘蛛网”的小纤维束也一起离断，使胆囊颈管与肝总管分开，胆囊管和胆囊动脉也自然游离显露。然后分别夹闭切断胆囊管和胆囊动脉，再改用电钩剥离胆囊，完成胆囊切除。术中如发现胆囊管及胆总管增粗，给予胆道造影明确有无合并胆总管结石。　　2结果967例患者顺利完成LC，其中5例经多次冲吸钝性解剖三管关系仍欠清楚，采用胆囊大部切除，残留颈部黏膜以电灼破坏，胆囊颈管开口缝扎闭合处理。15例患者予术中胆道造影，其中5例提示胆总管结石而中转开腹。此外有13例中转开腹，其中6例因为严重腹腔粘连，2例胆囊十二指肠瘘，1例伴升结肠肿瘤，1例Mirizzi综合征Ⅱ型，2例术中冷冻检查报告胆

4、囊癌行开腹胆囊癌根治术，另1例胆囊癌开腹后发现肝门区受侵而结束手术。3例患者术后出现并发征，其中网膜血管出血、胆囊动脉钛夹松脱出血、钛夹切割胆囊管致胆漏各1例；该3例患者均行2次开腹处理。全组无胆管损伤及术中大出血，除1例胆囊癌晚期自动出院，其余均治愈出院。(责任编辑：)　　3讨论　　LC因其具有创伤小、恢复快、痛苦小等优越性，现已在临床广泛开展，成为治疗胆囊良性疾病的金标准［２］。如何把该技术变得更安全、易推广、体现真正意义的微创，让患者获得最大受益是外科医生的责任和探索追求的目标。LC术中因热传导和术中解剖不清误把胆总管或肝总管当成胆囊管而切断是发生胆管损伤的主要原因。如遇到胆囊反复炎

5、症发作、颈部结石嵌顿、胆囊十二指肠内瘘或Mirizzi综合征等情况，Calot三角区病理变化变得更加复杂，术中辨认不清则很容易出现胆管、血管的损伤。国内学者报道［３，４］胆道解剖结构显露不清、术者缺乏训练以及胆道解剖结构变异是发生胆道损伤的主要原因。国外研究［５，６］也表明腹腔镜胆管损伤＞1/3是因为胆道结构显示不清所致。本组对985例患者采用了冲吸钝性解剖法进行操作，967例顺利完成LC，未发生胆管损伤和术中大出血。作者认为，LC术中安全地把胆囊管及胆囊动脉从三角区内游离出来是最关键的一步。本组病例先用分离钳将三角区前、后及肝十二指肠韧带前面薄层浆膜撕开后，换用冲洗吸引器进行解剖。在肝总

6、管、胆总管及胆囊管表面来回推拨刮吸纤维脂肪组织，配合不断的冲吸，将渗血和碎裂脂肪吸出后，就可暴露淡青色的肝总管、胆总管以及胆囊管的前壁。然后采用相同方法紧靠胆囊颈管进行冲吸钝性解剖，三角区内类似“蜘蛛网”的小纤维束也迅速显露并予离断，使胆囊颈管与肝总管粘连较易地分开，清晰的将胆囊管和胆囊动脉游离出来，安全施夹离断。整个三角区解剖过程均为钝性操作，出血少。圆钝状吸引器头在分离过程中不易损伤胆管及血管，一般经过3～4次推拨冲吸即可显露肝总管和胆总管，并可在反复冲吸过程中始终保持术野的清晰。由于肝总管暴露清楚，在分离胆囊颈管与肝总管粘连时更有把握，并可有效地避免胆道损伤。即便在分离过程中有出血，

7、经过冲吸后也能看清出血点予准确施夹。电钩一般只用于胆囊的剥离和胆囊床止血，不用于三角区的解剖和止血，防止胆管热传导损伤。当遇到三角区胼胝样严重粘连以及其它病变时，用该法也可在清晰术野下完成胆囊大部切除或中转开腹。本组有5例完成腹腔镜下胆囊大部切除、18例因各种原因中转开腹。在整个手术过程中，冲洗吸引器可集分离、推拨、冲洗、吸引等功能于一身，无需频繁更换器械。　　冲吸钝性解剖法是一种钝性无热传导的分离方法，能清晰显露肝外胆