经腰椎间孔开窗入路的临床解剖学分析与应用

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1、天津医科大学硕士学位论文一、解剖学研究1．1对象与方法1．1．1尸体标本测量1．1．1．1尸体标本实体测量防腐处理的成人腰椎尸体标本15具，男性9具，女性6具，死亡时年龄为32—68岁，平均49．8岁。排除脊柱创伤、肿瘤、系统性骨骼疾病病史，CT检查无骨性结构异常。剔除皮肤、皮下、肌肉组织，保留L。一S。节段脊椎骨、椎间盘和韧带结构。用精度为0．02mm游标卡尺和精度为0．1mm的测深器在实体测量，包括峡部外缘至后正中线的距离a、椎体外缘至峡部外缘水平距离b。行L。一S。经椎I"J孑L开窗入路，显露出口神经根和椎间盘后外缘。测量需要切除的骨结构范围及开窗后剩余的骨结构范围，包括头侧椎

2、板切除宽度C、头侧椎板剩余宽度d(椎板切除后至棘突中点的水平距离)、尾侧椎板外缘切除长度g、上关节突切除长度i、关节突关节切除宽度k、下关节突剩余宽度i(下关节突外侧切除后至其内缘的水平距离)、下关节突剩余最窄厚度m(图2)。图3尸体标本LI-S-各节段经椎问孔开窗入路，显露出口神经根和椎间盘后外侧1．1．1．2尸体标本三维CT测量所有标本在开窗前、开窗后均行薄层CT扫描并三维重建，在三维CT重建测量切除的骨结构范围。(见图4)天津医科大学硕士学位论文一、解剖学研究图4尸体标本三维CT测量1．1．2在体影像学测量选取我院2008年1月一2009年12月因腰腿痛行L。一s。节段薄层CT

3、扫描(SIMENS公司10排)的成人腰椎影像学资料15例，男7例，女8例，年龄29—66岁，平均51．6岁，均无骨性结构异常。行腰椎三维重建，在Ll-S1节段模拟经椎间孔开窗入路的切除范围，测量前述指标(图5)。图5在体影像学测量1．2结果1．2．1尸体标本测量结果在Ll。Sl椎间孔的峡部外侧缘均存在黄韧带延展部(冠状部)，覆盖在出口神经根背侧，而椎间盘均被关节突关节遮挡(图3)。尸体标本实体测量(表1)与三维CT测量(表2)数据无显著性差异。自L1至Sl，椎板峡部外缘到后正中线的距离逐渐增宽，及椎板宽度逐渐4天津医科大学硕士学位论文一、解剖学研究增大并覆盖前方腰椎椎体，横突基底部逐

4、渐降低，即横突基底至椎体下缘的垂直距离逐渐降低，关节突关节逐渐增大，上关节突高度越来越大，关节突关节逐渐覆盖整个椎间隙(表1，2)。在Ll／2、L2／3、L3／4椎间孔，由于椎板宽度较窄，椎板峡部外缘在椎体外缘内侧，切除较少的椎板峡部即可显露至硬膜囊外缘。而在L4／5、尤其L5Sl椎间孔，由于椎板和关节突关节宽大逐渐遮盖了椎体外缘和椎问盘、横突粗大并降低，L5Sl还受髂棘的影响，椎间孔开窗的空间明显变小，需切除较多的椎板峡部和关节突关节骨质才能达到充分显露椎间盘后外缘，而且硬膜囊和行走神经根外缘显露相对困难，用神经剥离子可探及其外缘。所以自L。至s。椎间孔开窗入路需切除的椎板峡部宽度

5、、椎板外缘切除长度、上关节突切除长度以及关节突关节切除宽度均逐渐增大，即开窗需切除的骨结构范围逐渐增大；而下关节突剩余宽度、下关节突剩余最窄宽度逐渐减小，但均能保留部分下关节突。表1经椎间孔开窗入路的尸体标本实体测量(衄)(n=15，X±S)注：(n：15)(X±s)天津医科大学硕士学位论文一、解剖学研究表2经椎间孔开窗入路的尸体标本三维CT测量(111111)(n=15，X_S)注：(n=15)(X±S)1．2．2在体影像学测量结果在体三维CT测量结果见表3，测量结果与尸体标本测量结果一致。自Ll至Sl，椎板峡部逐渐增宽并覆盖前方腰椎椎体，横突基底部逐渐下降，关节突关节逐渐增大并逐

6、渐覆盖整个椎间隙高度；自Ll至sl，经椎间孔开窗需切除的椎板宽度、椎板外缘切除长度、上关节突切除长度以及关节突关节切除宽度均逐渐增大，而下关节突剩余宽度、下关节突剩余最窄宽度逐渐减小，但均能保留部分下关节突(表3)。根据解剖学测量结果，经椎间孔开窗入路在L1．3具有较大的操作空问，且仅需切除较少的骨结构即可显露出口神经根、硬膜囊和行走神经根外缘、椎间盘后缘。而在L4／5，尤其L5Sl，由于椎板和关节突关节逐渐宽大、横突粗大下移、L5Sl还受髂棘影响，经椎问孔开窗入路操作空间变得狭小，需切除较多的椎板峡部和关节突关节骨质结构才能显露出口神经根和椎间盘后外缘，而硬膜囊和行走神经根外缘显露

7、相对困难，可用神经剥离子探查，但均能保留部分下关节突和关节突关节。6天津医科大学硕士学位论文一、解剖学研究a峡部外缘至后正中线12．2±1．8b椎体外缘至峡部外缘6．8±1．3C头侧椎板切除宽度1．5±1．8d头侧椎板剩余宽度10．5±1．8e横突下缘到椎体下缘11．5±1．8e横突下缘到椎体下缘4．5±O．8g椎板外缘切除长度8．3±1．5h下关节突长度12．5±1．5i上关节突切除长度5．8±1．3J关节突关节宽度13．6±l-8k关节突关节切除宽度6