椎间孔入路的应用解剖

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1、BinzhouMedicalUniversityHospital滨州医学院附属医院脊柱外科孙兆忠BEIS技术理念BEISBroad；Easy；Immediate；SurgeryB：Broad更广阔的手术操作区域更广阔的手术指应征更广阔的技术拓展空间E：Easy更易于被医生和患者接受降低了学习曲线，更易于掌握和开展I：Immediate手术显效快，术中立即见效直接的目标靶点，精准和彻底的针对神经根进行手术S：Surgery解剖层次清晰，手术程序完整的直视下微创手术目标：1.熟知BEIS技术手术入路解剖结构。2.确保手术安全，提高手术疗效。3.减少手术并发症（避免神经、血管、脏器损伤

2、）。BEIS技术经侧方椎间孔入路内镜手术入路：由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经椎间孔入椎管。手术入路一、腰椎侧方的相关层次结构胸腰筋膜一、腰椎侧方的相关层次结构胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部，筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。浅层位于竖脊肌的后方，向内附着于棘上韧带，向外侧附着于肋角，向下附于髂嵴，也是背阔肌的起始腱膜。中层筋膜特别发达，分隔竖脊肌和腰方肌，中层和浅层在外侧会台，构成竖脊肌鞘。深层覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。一

3、、腰椎侧方的相关层次结构穿刺入路当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针触及到质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层，穿过后有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。所以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充分的浸润麻醉。腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别穿胸腰筋膜间隙。所以，若胸腰筋膜处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工作套管经过会引起剧烈疼痛。一、腰椎侧方的相关层次结构应用解剖-麻醉要点一、腰椎侧方的相关层次结构应用解剖-麻醉穿刺要点-上关节突理想位置一、腰椎侧方的相关层次结构腰动脉腰动脉起自腹主动脉后壁，紧贴椎体行走。腰椎间盘凸出，椎体侧方中央部位凹陷，腰动脉横

4、跨椎体侧方凹面的浅沟内，在腰大肌和交感干的深面，动脉多位于静脉的下方。此处腰动脉走行位置相对恒定，并被软组织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。二、腰椎侧方的血管、神经二、腰椎侧方的血管、神经二、腰椎侧方的血管、神经1.L3A2.L3静脉3.L4A4.L4静脉5.L4横突前动脉6.L4横突前静脉7.L4A背侧支8.L4A脊支9.L5A（L4A延续的分支）10.髂腰静脉11.L5横突前静脉12.交感神经13.交感神经节14.交感神经与腰丛间的交通支15.L3脊神经前支16.L4脊神经前支17.L5脊神经前支18.L3/4椎间盘19.L4/5椎间盘20.L4横突21.腹横肌22.腹

5、主动脉23.下腔静脉24.注射针头腰动脉分支腰动脉发出3个分支：横突前动脉、脊支和背侧支（直径2.35±0.06mm）。脊支和背侧支在椎间孔区先后发出，横跨椎间孔区。脊支发出细小分支进入神经根及椎间孔内；在靠近椎间孔时,腰动脉发出背侧支，即腰动脉后支。腰动脉的脊支和背侧支在靠近椎间孔前缘先后发出，横跨椎间孔区。脊支发出细小分支进入椎间孔内及营养神经根的分支；背侧支在横突根部下方，滋养脊柱后部骨性结构和脊柱旁肌肉。二、腰椎侧方的血管、神经二、腰椎侧方的血管、神经若在椎间孔外损伤动脉的分支后出血，由于椎间孔被脂肪、血管、神经、韧带等软组织封闭，血肿不会进入椎管内影响内镜下操作，但有可

6、能形成深部血肿，产生腰部酸胀不适、疼痛或发生感染的可能。腰动脉背侧支于椎间孔出口区上1/3贴近上位横突下缘根部发出横突前支后，跨越椎体峡部中、上1/3外侧缘再沿其表面分为升、降两肌支。峡部中、上1/3外侧缘及其表面的腰动脉背侧支直径达2.35±0.06㎜，峡部外侧深面临近椎间孔出口区的上1/3，有神经根通过。关节突关节动脉—腰动脉背侧支的分支1.腰动脉2.横突前支3.降肌支4.脊支5.升肌支6.关节突支7.升支8.降支9.棘突支10.横突11.关节突关节12.棘突二、腰椎侧方的血管、神经腰动脉背侧支分支1.L3关节突关节2.L4关节突关节3.L3动脉升肌支4.关节突支5.升、降支

7、6.L2动脉降肌支7.L3动脉降肌支8.L4椎体9.L4椎板降肌支直径达1.52±0.11㎜，经过上关节突外上缘，紧贴关节突关节在外上部发出细小分支分布于关节突关节腹侧面，随后继续由前向后绕向关节突关节背侧，经关节突关节外侧缘向外、后方进入肌肉和筋膜。BEIS技术侧方入路内镜手术时，骨钻要自后向前通过上关节突的外、上部经椎间孔到达下位椎体中份附近的后上缘或靶向位置，理论上容易伤及降肌支导致出血，但临床工作中未发现影响操作的大出血或出血后产生的感染等并发症。二、腰椎侧方的血管、神经