脓毒症患者病情严重程度与预后的评估

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1、万方数据温州医学院硕士学位论文-▲‘．-J一刖罱l脓毒症相关概念1．1脓毒症脓毒症是指病原微生物及其毒素等产物直接或间接入侵机体后所致的全身性炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其本质上是由感染引起的一种临床综合征，而非独立的疾病。1．2严重脓毒症指由脓毒症导致的器官功能损害或组织低灌注，除外其他导致低血压的原因。1．3脓毒症休克指严重脓毒症患者经充分的液体复苏后仍然存在顽固性低血压(<90mmHg)，伴有低灌注状态(包

2、括乳酸酸中毒、少尿或急性意识改变等)或器官功能障碍。2脓毒症相关流行病学脓毒症是目前ICU患者最常见的死亡原因之一，尽管抗感染药物以及其他支持治疗方面的措施不断更新，但严重脓毒症、脓毒症休克以及其导致的MODS所致的死亡率仍达40％～50％【1】。2001年Angus教授对美国全国范围进行了脓毒症的流行病学调查研究，报道美国每年有21．5万人死于脓毒症及其后续症，脓毒症的医疗费用高达170亿美元【2】。脓毒症的病死率呈不断上升的趋势，已从1980年的4．2／10万人上升到1992年的7．7／10万人，12年间增加了83

3、％【3】。全球每年有超过1800万严重脓毒症患者，且以每年1．5％的速度递增【4】。我国一项2004．2005年期间的脓毒症流行病学现状调查发现，我国重症脓毒症的发病率(8．68％)与欧美困家相近，脓毒症患者住院期间死亡率高达48．7％[51。虽然无法准确计算人群的脓毒症发病率和死亡率，但依调查资料推算，我国每年约有300万脓毒症患者，死于脓毒症者约100万人[5103脓毒症的发病机制及病理生理3．1炎症反应的失控及组织损伤脓毒症是机体在严重感染时产生的全身性炎症反应，病原体入侵机体后，通过繁殖不断产生大量新的病原体，

4、并产生各种毒素及代谢产物，激活机体单核／巨噬细胞系统及其他炎症细胞，通过吞噬作用等来清除病原体及其他有害物质，并合成释放肿瘤坏死因子(TNF-a)、白介素(IL-I、IL一6)等多种细胞因子，触发细胞因子的“瀑布样”级联反应。当促炎细胞因子和抗炎细胞因子保持平衡时，机体内环境处于稳定状态。如果促炎细胞因子释放过多，则引发过度炎性反应，机体出现全身炎症反应综合征(SIRS)；反之，抗炎细胞因子占优势，机体处于代偿性抗炎反应状态(CARS)，表现为免疫反应低下，增加感染易感性。机体在出现SIRS时，在促炎细胞因子作用下，激

5、活效应细胞，如中性粒细胞和内皮细胞，迅速合成释放各种生物活性物质(如组胺、前列腺素、白三烯、氧自由基等)及细胞毒性物质(包括溶酶体酶、阳离子蛋白、脂质代谢产物等)，这些活性物质可破坏结构蛋白及生物膜、增高血管通透性及激活凝血过程，引起微循环障万方数据温州医学院硕士学位论文碍及组织损害。导致各器官功能障碍。3．2凝血功能紊乱脓毒症常可导致不可控制的炎症瀑布、内皮细胞功能不全及凝血紊乱。这些紊乱伴随着微循环血栓的形成，微小凝块沉积阻塞循环，导致弥漫性血管内凝I血(DIC)甚至多器官功能不全的发生。凝血功能障碍是脓毒症病理发

6、展过程中的重要机制之一。凝血系统活化包括内源性和外源性两条途径，目前认为，由组织因子(TF)引起的外源性途径是导致脓毒症患者凝血功能紊乱的主要途径【6】。脓毒症时，细菌的内毒素、脂多糖等一方面直接激活内皮细胞、单核巨噬细胞合成TF，另一方面，致炎细胞因子的大量释放亦可激活内皮细胞，促使内皮细胞TF表达上调，TF释放入血后，激活循环中Ⅶ因子并与之结合形成TTF／VIIa复合物；TF／VlIa复合物又激活X因子，Xa可使凝血酶原转变为凝血酶。在凝血酶的作用下，纤维蛋白原首先形成纤维蛋白单体，并激活Ⅻ因子，使纤维蛋白单体聚集

7、，并先后释放出纤维蛋白肽A(fibrinpeptideA，FPA)和纤维蛋白肽B(fibrinpeptideB，FPB)，进而形成稳定的不溶性纤维蛋白(血栓形成)，FPA升高意味着凝血酶的激活和纤维蛋白的形成，是反应凝血活性的特异性标志物。凝血酶可激活V及Ⅷ因子，Va又可显著增强Xa对凝血酶原的作用。TF／VIIa复合物也激活Ⅸ因子，与Na一起承担了TF／Ⅶa复合物的作用，激活X因子，因此加速凝血酶的生成。另外凝血酶还可激活Ⅺ因子，而后Xla又可激活x因子，从而产生更多的凝血酶。通过不断扩大产生的正反馈机制，形成广泛微

8、血管血栓。因而脓毒症时TF生成大大增加，显著激活了凝血过程。脓毒症患者凝血功能的紊乱不仅表现在凝血系统的激活与亢进，还表现在抗凝系统的抑制。人体的抗凝系统有TFPI系统，抗凝血酶(AT)系统以及蛋白C(PC)系统，其中TFPI系统主要调节凝血的初始阶段，而AT系统及PC系统主要调节凝血酶的形成，在脓毒症时，人体的三个抗凝系统都会受