低位直肠癌保肛术后吻合口漏的防治体会

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1、低位直肠癌保肛术后吻合口漏的防治体会焦海良(江苏沛县人民医院普通外科221600)【中图分类号1R735.3+5【文献标识码】A【文章编号11672-5085(2012)50-0099-02【摘要】目的探讨低位直肠癌保肛术后吻合口漏的原因及防治措施。方法回顾性分析我院2002年以来收治的136例低位直肠癌保肛手术患者的临床资料。结果木组12例发牛吻合口漏，9例经过保守治疗全部治愈，3例经过手术治疗治愈。结论对吻合口痿的正确处理，不仅可减轻患者的痛苦和缩短住院时间，也是提高牛存率的关键。【关键词】低位直肠癌保肛术吻合口漏近年来我国肓肠癌发病率不断升高［1］，肠癌的主要治疗方法是手术疗法，随着解

2、剖学认识的深入及手术器械的不断改进，全直肠系膜切除术(TME)的应用、术前放疗的施行，使低位直肠癌保肛手术得以更多地实施。吻合口漏作为低位肓肠癌保肛手术后最危险的并发症之一⑵也日益受到国内外临床工作者的重视，研究不断深入。总结2002年以来我院低位直肠癌保肛术136例患者中共发生吻合口12例，其中9例经保守治疗治愈，3例经手术治疗治愈。现将其防治体会总结报道如下。1资料与方法1.1临床资料本组136例低位直肠癌患者,其中男性98例,女性38例,年龄32〜81岁平均56岁；68例施行标准的经腹直肠癌前切除术(Dixon),既双荷包单吻合器术，52例施行双吻合器低位前切除术，16例行经肛门肛管直

3、肠吻合术(Parks术)。发生吻合口漏12例，发生率8.82%(12/136)男8例，女4例，年龄48〜79岁，平均62岁。吻合口距肛缘5cnn以下7例，5cm以上5例。吻合口漏发生在术后3d内1例，术后4〜lid8例，术后lid后3例，平均8d。多表现为术后体温升高，下腹部、盆部、会阴部疼痛，引流液颜色浑浊、臭味、含粪样物或气体。B超及CT检查可见盆腔积液、脓肿，经肛门注入亚甲蓝溶液可从引流管引出，结肠镜检查可明确漏口的大小和位置。1.2治疗方法1.2.1保守治疗禁食，胃肠减压，全身抗感染治疗，肠外营养支持，双腔引流管或双套管持续灌洗，抗生素灌洗，保持引流通畅，放置肛管减压，待引流液清亮、

4、极少、体温正常后逐步恢复肠内营养支持。1.2.2手术治疗如患者出现急性弥漫性腹膜炎，全身中毒症状明显，漏口较大，短期内难以自愈，原置引流管已拔除，局部处理有困难；患者高龄、营养差、心肺功能减退难以耐受较长时间的全胃肠道外营养等情况，应果断釆取手术治疗。手术方式一般采用横结肠或冋肠造口，少数采用远端封闭近端单腔造口手术。本组3例，2例行横结肠造口，1例行远端封闭近端单腔造口手术均获得满意效果。2结果本组12例吻合口漏患者全部治愈。9例经过保守治疗治愈；3例手术治疗；2例行横结肠造口，1例行远端封闭近端单腔造口手术，均获得满意效果。吻合口漏愈合时间为14〜42d,平均21d。术后随访，无明显吻合

5、口狭窄症状。3讨论3.1原因低位直肠癌保肛术后吻合口漏的发生因素很多，有患者自身的因素，也有操作的因素。总结过去的经验有以下几点：1•患者自身的因素：（1）高龄患者[2.3],全身情况相对较差,II多合并多种疾病。如糖尿病、贫血、低蛋白血症等。（2）肥胖患者，肥厚的乙状结肠系膜跨过紙岬多有张力压迫而影响血供，吻合口脂肪组织较多，术后液化形成漏。患糖尿病比例高，组织愈合能力差，吻合口不易愈合。（3）肿瘤位置低，直肠游离的长，血供差。（4）术后早期腹泻，可以导致腹胀、肠麻痹、肠壁及吻合口水肿等情况，促使吻合口漏发生。（5）病期晚：有研究[4]发现，肿瘤不同的病理分期与吻合口漏的发生率之间存在明显

6、相关性，进一步分析发现DukesB期患者吻合口漏发生率与DukesC、D期患者有显著差异（P=0.01,P二0.03）,而DukesC与D期患者间吻合口漏发生率无明显差异（P=0.99）,其原因可能与DukesC和D期患者全身条件相对较差、用于吻合的肠段肠壁水肿以及需要切除的肠系膜较多导致吻合口血供较差和吻合口张力较大有关。2.操作方面的因素：（1）术前肠道准备不理想:吻合口近侧结肠内残留的大便过多，易致吻合口张力增加，诱发感染而发生吻合口漏。（2）盆腔引流不畅，导致吻合口周围感染，诱发吻合口漏。（3）吻合操作技术不熟练，导致吻合口存在缺陷：如针距过大或过小，吻合器使用不当，选择型号大小不准

7、确，钉合不全及夹入其它组织等。（4）强行吻合致吻合口张力大，会使吻合口血管产生痉挛或撕裂。（5）吻合口血运差，吻合口的愈合有赖于吻合端良好血供，因而结肠近端肠管血供不足主要是游离结扎肠系膜位置高和多，使结肠边缘血管弓受损，而直肠残端系膜的血供来源于直肠下动脉和肛门动脉，但直肠下动脉变异率较大，女性大多缺如。所以低位前切除后残端的血供主要靠肛门动脉。（6）术后引流管放置不当压迫吻合口。（7）手术适应征掌握不当，