变异型心绞痛患者的内科治疗

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1、变异型心绞痛患者的内科治疗邹晖李晓岚梁明刘彤梅(黑龙江省医院150036)【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)17-0155-02变异型心绞痛为不稳定型心绞痛的特殊类型，是继发于大血管痉挛的心绞痛，特征是心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，并伴有ST段抬高的一种特殊类型，它能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室性心动过速、心室颤动)和猝死。1辅助检查1.124小时动态心电监测(Hotler)变异性心绞痛患者于心绞痛发作前可见到周期性(5〜2

2、0分钟间隔)无痛性ST段抬高，并有明显时间分布规律，从午夜零时至次日上午10时，尤其清晨(5〜6时)发作最频，而上午10时至下午18时发作最少。1.2冠状动脉造影发作时痉挛处的冠状动脉管腔完全闭塞或次全闭塞，远端不显影或显影迟缓，经硝酸甘油或硝苯地平冠状动脉内推注后可使痉挛解除。怀疑变异性心绞痛，但CAG正常或冠状动脉样硬化狭窄不显著者宜进一步作冠状动脉激发试验。(1)碱激发试验：麦角新碱系冠状动脉血管平滑肌仅一肾上腺素能受体和5■症色胺受体的兴奋剂，可诱发冠状动脉痉挛。即将0.4mg麦角新碱用牛

3、理盐水稀释至8mlo每隔3〜5分钟静脉注射，逐次增量0.05mg(lml),0.1mg(2ml)>0.25mg(5ml),达总量0.4mg,每次给药后1分钟、3分钟、5分钟记录心电图,自觉症状并进行冠状动脉造影，试验结束后并给予硝酸甘油以解除麦角新碱所致全身血管收缩作用。冠状动脉局灶性痉挛致血管狭窄≥70%,同时伴有心绞痛症状和(或)心电图改变者为阳性。临床确诊为变异型心绞痛患者中，试验几乎均为阳性。此试验有一定危险性，需有熟练的冠状动脉造影经验和插管技术，并需有一定的急救设备和丰富的急救经

4、验。(2)普蔡洛尔试验：抑制冠状动脉受体，使β受体相对增强，后者可使冠状动脉张力增高，易使变异性心绞痛患者诱发冠状动脉痉挛；但对劳力型心绞痛患者可增加其运动耐受时间，故可用以鉴别劳力型与变异性心绞痛。2治疗2.1一般治疗镇静、吸氧、心电监护，去除病因，消除患者紧张情绪，治疗危险因素如高血压、高血脂、糖尿病等。2.2药物治疗(1)硝酸酯类药：通过其扩张冠状动脉作用，可有效地终止心绞痛发作，也可预防发作。由于多数患者在夜间凌晨时发作，宜每6小吋服用硝酸异山梨酯加以预防，也可应用长效硝酯类如长

5、效单硝酸异山梨酯。(2)钙离子通道阻滞剂：用于治疗变异型心绞痛是重大进展。可明显改善预后。钙离子通道阻滞剂阻断Ca2+内流，降低平滑肌细胞内Ca2+浓度，从而使冠状动脉扩张。其作用机制不同于硝酸酯类，两药合用有相加作用。如二氢毗呢类钙离子通道阻滞剂，硝苯地平(心痛定)，有强力冠状动脉扩张作用。定时服用可大幅度减少变异性心绞痛发作。嚼服可迅速终止发作。其作用和含服硝酸甘油相似，通常剂量为每次10〜40mg,每6小时1次。使用时需监测心率及血压。目前，常用长效二氢毗卩定类钙离子通道阻滞剂，如硝苯地平控

6、释片、硝苯地平缓释片、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等。另外，苯噬类钙离子通道阻滞剂，地尔硫革及其缓释片对变异性心绞痛也有较好的疗效。虽同为钙离子通道阻滞剂，但其作用位点不同于硝苯地平，故两药合用可加强疗效。对心率作用不明显或略减慢，对起搏组织和房室结的传导抑制作用较维拉帕米(异搏定)低，负性作用介于硝苯地平与维拉帕米之间，对心绞痛的治疗有效口服日剂量120〜360mg,老年人应减半量，但对有传导阻滞者应慎用。维拉帕米(异搏定)对变异型心绞痛的疗效较硝苯地平和地尔硫革弱，但由于其具有抑制心肌收缩

7、力，减慢心率，抑制传导的作用，故对变异型心绞痛合并劳力性心痛者疗效更好。⑶改善心肌代谢药物：①磷酸肌酸钠：1.0〜2.0g,每日1〜2次，7〜10日为一疗程。②二磷酸果糖(1,6.二磷酸果糖)：5.0〜lO.Og,每日1〜2次，7〜10日为一疗程。③强极化液：10%葡萄糖500ml,氯化钾l.Og,硫酸镁5・0g,胰岛素6〜8U,20〜30滴/分静脉滴注，若血压偏低者，则不加硫酸镁。④天门冬氨酸钾镁：稳定心肌细胞膜，改善心肌代谢，每日20〜30ml,加入溶液中静脉滴注。(4)抗心律失常I变异型心绞

8、痛发作吋可发生心律失常，须服用适当的抗心律失常药物，如严重室性心律失常，则应予以特殊治疗。如胺碘酮150mg缓慢静脉注射，必要时静脉维持治疗。传导阻滞也可发生，尤其在下壁ST段抬高患者中，对用药物治疗的非手术患者，如伴有较严重的心动过缓或房室传导阻滞，可予阿托品0.5〜：Lmg肌内注射或静脉注射，心宝丸每次120〜240mg,每日3次，口服。若无效，应考虑设置按需起搏器。参考文献[1]hubrooksJ,丁怀翌.变异型心绞痛:变异型中的更多变异[J].国际心血管病杂志,2000年0