胸腰椎结核术后复发原因分析

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1、胸腰椎结核术后复发原因分析龚全宋跃明刘浩李涛刘立岷曾建成（四川大学华西医院骨科）脊柱结核在是全身骨关节结核中最常见。胸腰椎结核发病率占脊柱结核的３０％，我院自２０００年１月－－－２００５年４月对３１７例胸腰椎结核施行了前路病灶清除术，自体髂骨植骨术。其中术后复发６例，复发率１．９％。现报告如下ｌＩ隘床资料１．１一般资料本组６例，男２例，女４例，年龄２７－４９岁，平均年龄３５．８岁。胸椎ｌ例，占１７％：胸腰段ｌ例，占１７％；腰椎４例，占６６％。复发时间６．１０月。１．２悔床资料临床表现：６例病人均有疼痛加重，３例病人为切口下脓肿，３例Ｘ线示椎旁影或腰大肌影增宽。ＳＲ３７．９６ｍｍ／

2、ｈ，平均４９ｍｍ／ｈ。３例切口下脓肿及ｌ例椎旁影增宽病例再次行病灶清除术，另２例与调整抗结核药物。术后随访１２个月以上未再复发。２讨论近年来结核病的发病率呈上升趋势，骨关节结核是常见的肺外结核，尤以脊柱结核多见。如诊治不及时，极易累及椎管，产生脊髓、神经压迫，截瘫率高达１０％左右。复发是指脊柱结核术后病变一度治愈，以后因某种原因，导致原病灶复活，表现为全身症状加重，脓肿增大、伤口不愈，窦道形成等。文献报道复发率为１．２８％￣２５％。多数复发时间为６月．２年。本组病例复发率１．９％，就其复发原因讨论如下２．１病灶清除程度脊柱结核中的部分病人采用正规的的抗结核治疗即可治愈。但对药物治疗

3、不理想、病灶内残存难以吸收的病变、脊髓压迫物及不稳定的脊柱等，需要进行外科手术治疗。对于胸腰椎结核，采用开胸以及胸膜外、腹膜外途径下的前路手术，行病灶清除，自体髂骨植骨内固定术。本组ｌ例，为胸７．腰ｌ结核伴不全瘫合并右肾结核，病人一般情况较差，在院外抗结核治疗３周，ＳＲ７３ｍｍ／ｈ，行经胸前路病灶清除，椎管减压，自体髂骨植骨术。术后５月出现伤口红肿，疼痛。检查发现红肿处有明显的波动感，神经功能己完全恢复。影像学检查提示椎旁冷脓肿。ＳＲ６９ｍｍ／ｈ。再次经原切口行病灶清除术，一期闭合伤口。术后一年随访无复发。分析其复发原因。因第一次手术病变广泛，多个椎体受累，未能彻底清除病灶。因此我

4、们认为行经前路结核病灶清除术应彻底清除死骨、破坏的椎间盘及脓肿等。要达到彻底除了术中仔细地操作之外，更重要的是术前应结合影像学资料对病灶的范围作出正确的判断。Ｐａｒｔｈａｓａｒａｔｈｙ等亦强调“根治”性手术或“切除”的重要性。王自立等认为ＣＴ表现硬化型的脊柱结核，其结核破坏灶很难用刮除的方法彻底清除。硬化壁不彻底切除，抗痨药物很难进入空洞、死腔以及附近的骨质内，严重影响抗痨效果，只有行病变部分的椎体切除才能解决。本组３例切口下脓肿病人可能与关闭切口时冲洗不够彻底有关，因此术中清除病灶后应反复冲洗，并在局部放置抗结核药物。２．２抗结核药物的使用结核是全身性疾病，抗结核药物治疗是脊柱结

5、核治疗的基本措施。药物治疗贯穿整个治疗的全过程中。术后应继续使用抗结核药物至病人全身状况良好，血沉正常；局部疼痛消失，ｘ线或ＣＩ示软组织影不宽，无死骨，脓肿消失，植骨成活才能停药。对于药物的疗程国内外的研究尚有不同的观点。随着链霉素（ＳＭ）、对氨柳酸（ＰＡＳ）、异烟肼（ＩＮＨ）的问世，确立了化学治疗的主导地位。但由于结核菌的生长繁殖状态不同。对不同的抗结核药有着各异的反应。不同的抗结核药物在细胞内、外的药物的浓度是不同的，不同抗结核药物活性是不同的。同时，抗结核药物在其应用过程中，不同时期其作用也并非是等效的。鉴于结核杆菌的上述特点及抗结核药物的上述特点，脊柱结核的化疗应遵循早期、

6、规律、全程、联合、适量的原则。在疗程上超短程化疗（小于６个月）目前有应用于肺结核治疗的报道，到目前仍不被我国结核病控制规划所采纳，其原因主要为近期效果好，远期复发率高达１５％。本组ｌ例病人为腰ｌ，２结核，术后半年因自觉症状明显好转，自行停药，至术后８个月又出现腰痛，查ＳＲ４２ｍｍ／ｈ，Ｘ线提示腰大肌影增宽。诊断为结核复发，继续给抗结核药物治疗１２个月后临床治愈。因此我们认为结核病灶清除术后药物的疗程不宜过短，通常以１２．１８个月为宜。２．３其他因素手术时机选择不当也是术后复发原因之一．结核为慢性消耗性疾病，可伴有不同程度的贫血和低蛋白血症。对有明显营养不良，白蛋白低于３５９／ｌ，术

7、前应给以支持治疗以提高机体对结核菌的免疫力。对脓肿较大、营养状况不佳的患者，常规抗结核治疗２－３周即行手术，往往有术后结核扩散的可能。如抗结核２—３周症状没有好转．血沉不下降甚至升高则须考虑结核杆菌对所用抗结核药物已产生了耐药性，需及时调整药物种类。术后的营养支持对防止结核复发也非常重要。本组复发病例多为经济条件较差的病人，与术后营养支持不够有关。２００７．２００８年全国结核病耐药基线调查显示：我国肺结核病人中耐多药率为８．３２％，广泛耐药率为０．６８％，严重危害社会