妇产科实施临床路径的问题与对策

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1、妇产科实施临床路径的问题与对策　　摘要：通过对临床路径在妇产科的实施过程中出现的问题进行分析，探讨相应的对策，以促进临床路径在医疗机构有效地推广。　　关键词：临床路径；存在问题；对策　　看病难、看病贵成为社会及政府关注的热点问题，也成为影响医患关系的重要因素之一。卫生部为规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，组织制定了临床路径试点工作方案。江苏大学附属医院妇产科2009年8月对胎膜早破阴道分娩、计划性剖宫产、子宫平滑肌瘤手术实施了临床路径应用试点，现将运行中存在着一系列的问题和研究对策分析如下。　　一、临床路径的概念及发展状况　　临床路径

2、（clinicalpathways，CP）是指医院里的一组人，共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个严格的工作顺序、有准确的时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服质量。临床护径的根源起源于美国20世纪70年代早期，经过20多年临床实践，临床护理路径在美国愈加完善，有60%的医院已有应用，多年来，美国临床路径的实践经验被许多国家引用并有所发展，例如在欧洲、澳大利亚、日本、新加坡等国，形成了各具特色的实践方式。目前，我国面临着医疗费用过高，增长过快的难题，而解决这一问题的方法之一就是采用“临床路

3、径”4来控制医疗成本和快速增长的医疗费用。2009年底卫生部下发了关于开展临床路径管理试点工作的通知，这都意味着中国医院应用临床路径的时机已经到来。　　二、存在的问题　　1、理念落后。虽然临床路径引入我国有十年以上，但普及较慢，开展的深度不够，加上管理者的管理理念不够新，认为此项工作需要各学科人员共同研究制定，可能会加重工作负担、管理难度；其次是医务人员观念落后，以为开展临床路径，降低医疗费用，影响经济效益的增长。由于理念未彻底转变，组织实施不能到位，评价持续性改进措施跟不上，制约了临床路径的广泛应用。　　2、变异概念模糊。CP的变异是指个别患者

4、偏离标准CP程序的过程中出现偏差的现象，偏离了预期的标准、规范、费用、目标或期望的结果。多数医务人员认为变异仅指与患者相关的变异，如病情严重程度、并发症、复杂性。而忽视了与系统相关的及医务人员相关的变异，例如某患者按照临床路径诊疗流程，拟于入院第2天行腹腔镜手术，但手术室只有一台腹腔镜，手术当日全外科有数台腹腔镜手术，由于手术室评估和准备工作不充分，该患者当天未能按时手术；又如医技、后勤部门与临床科室时有脱节，造成患者诊疗检查延迟，这些势必会引起临床路径中的与系统相关的变异。又如与医务人员相关的变异，个别医务人员技术水平低，沟通能力差，对病情了解

5、不清，三查七对未做到等，这些不仅会降低患者的意满度，而且给疾病的康复带来困难，使患者偏离临床路径的预定程序，延长住院日期。许多医务人员对变异概念模糊，未弄清变异的复杂性、多变性，这样势必会影响临床路径的准确实施。43、流程不细。初期试点阶段临床路径标准住院流程制定不够细密，如计划性剖宫产临床路径标准住院流程虽然规定了预防用药的类型、时间（3～4d），但未明确说明用药的计量，出现了相同择期剖宫产产妇，每天第一代头孢抗菌素用量2～4g不等；加上辅助用药未作描述，临床用药管理有漏洞，仍然存在滥用药的现象，这样未能从根本上控制医疗成本，实行临床路径病种的

6、费用难以真正控制、标准化。　　4、评价系统不健全。尽管临床路径提供了某疾病标准住院流程和出院标准，但缺乏健全的评价系统，如对于费用的统计及量化，未细化或没做到；因为对变异的概念模糊，不重视对变异的分析或分析不及时、不全面；缺乏对临床路径内容科学性和合理性的有效检验方法；相关的制度不健全，缺少持续性改进的措施；这些影响临床路径地快速推广和完善。　　三、研究的对策　　1、更新观念、统一认识。首先，医院成立开展临床路径管理工作的领导小组，制定相关的制度。其次，组织召开动员大会，说明开展临床路径的重要性和必要性。然后，召集相关科室人员讨论，存在的困难、需

7、要解决的问题。最后，做好临床科室医务人员的动员工作，明确各自职责，因为临床工作人员在开展临床路径中承担着重要的角色，只有转变观念，统一认识，才能保证临床路径有效地运行。4　　2、组织培训、分析变异。开展临床路径前，医院临床路径指导小组给相关人员进行培训，学习变异的概念，分析变异的原因。只有组织临床工作人员弄清变异的种类、发生变异的种种可能因素，才能及时修正变异，避免不必要负性变异的发生（工作态度、责任心、技术水平、医务人员与患者沟通和交流技巧差），使临床路径顺利开展。　　3、路径流程标准化、具体化。首先对入院患者进行临床路径准入评估，对进入路径的

8、患者按医师版路径流程实施诊疗，开具诊疗项目；护理人员下发患者版临床路径通知单，向患者介绍服务计划及需要配合的内容；经治医师对当日的变异情