在妇产科实施临床路径的问题与对策定稿

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1、在妇产科实施临床路径的问题与对策浅探曲靖妇幼医院产科尹菊芬(二0—0年产科理论研究论文)【内容摘要】通过对临床路径在妇产科的实施过程中出现的问题进行分析，探讨相应的对策，以促进临床路径在医疗机构有效地推广。【关键词】临床路径；存在问题；对策一、临床路径的概念及发展状况临床路径(clinicalpathways,CP)是指医院里的一组人，共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个严格的工作顺序、有准确的时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服质量［1］。临床护径的根源起源于美国20世纪70年代早期，经过20多

2、年临床实践，临床护理路径在美国愈加完善，有60%的医院已有应用，多年来，美国临床路径的实践经验被许多国家引用并有所发展，例如在欧洲、澳大利亚、日本、新加坡等国，形成了各具特色的实践方式。目前，我国面临着医疗费用过高，增长过快的难题，而解决这一问题的方法之一就是采用“临床路径”来控制医疗成本和快速增长的医疗费用［2］。2009年底卫生部下发了关于开展临床路径管理试点工作的通知，这都意味着中国医院应用临床路径的时机已经到来。二、存在的问题（一）理念落后。虽然临床路径引入我国有十年以上，但普及较慢，开展的深度不够，加上管理者的管理理念不够新，认为此项工作需要各学

3、科人员共同研究制定，可能会加重工作负担、管理难度；其次是医务人员观念落后，以为开展临床路径，降低医疗费用，影响经济效益的增长。由于理念未彻底转变，组织实施不能到位，评价持续性改进措號跟不上，制约了临床路径的广泛应用。（二）变异概念模糊。CP的变异是指个别患者偏离标准CP程序的过程中出现偏差的现象，偏离了预期的标准、规范、费用、目标或期望的结果［3］。多数医务人员认为变异仅指与患者相关的变异，如病情严重程度、并发症、复杂性。而忽视了与系统相关的及医务人员相关的变异，例如某患者按照临床路径诊疗流程，拟于入院第2天行腹腔镜手术,但手术室只有一台腹腔镜,手术当日全

4、外科有数台腹腔镜手术，由于手术室评估和准备工作不充分，该患者当天未能按时手术；又如医技、后勤部门与临床科室时有脱节，造成患者诊疗检查延迟，这些势必会引起临床路径中的与系统相关的变异。又如与医务人员相关的变异，个别医务人员技术水平低，沟通能力差，对病情了解不清，三查七对未做到等,这些不仅会降低患者的意满度，而且给疾病的康复带来困难，使患者偏离临床路径的预定程序，延长住院日期。许多医务人员对变异概念模糊，未弄清变异的复杂性、多变性，这样势必会影响临床路径的准确实施。（三）流程不细。初期试点阶段临床路径标准住院流程制定不够细密，如计划性剖宫产临床路径标准住院流程

5、虽然规定了预防用药的类型、时间（3_4d）,但未明确说明用药的计量，出现了相同择期剖宫产产妇，每天第一代头砲抗菌素用量24g不等；加上辅助用药未作描述，临床用药管理有漏洞，仍然存在滥用药的现象,这样未能从根本上控制医疗成本，实行临床路径病种的费用难以真正控制、标准化。（四）缺乏患者参与机制。虽然由专家组通过循证医学制定了临床路径医师版（CP标准流程、CP表常，但部分路径缺乏患者版本。加上医院对开展临床路径的宣传力度不够，调查显示80%的患者不知道临床路径，忽视患方的参与，这样不符合开展临床路径的宗旨。（五）增加临床工作量。实施临床路径科室的医生既要写传统的

6、病历，又要填写CP表单，增加了工作环节。CP如何与传统病历吻合，如何与电子病历的有效结合，如何与现有的HIS系统衔接，护理文件如何与之适应，如何将医疗费用的信息纳入临床路径中，这些问题均有待理顺。对于临床路径各种数据的收集、分析、报告缺乏专人管理，需要花费临床医生较多的时间，增加了工作环节及工作量。（六）评价系统不健全。尽管临床路径提供了某疾病标准住院流程和出院标准，但缺乏健全的评价系统，如对于费用的统计及量化，未细化或没做到；因为对变异的概念模糊，不重视对变异的分析或分析不及时、不全面；缺乏对临床路径内容科学性和合理性的有效检验方法；相关的制度不健全，缺

7、少持续性改进的措施；这些影响临床路径地快速推广和完善。三、研究的对策（-）更新观念、统一认识。首先，医院成立开展临床路径管理工作的领导小组，制定相关的制度。其次,组织召开动员大会，说明开展临床路径的重要性和必要性。然后，召集相关科室人员讨论，存在的困难、需要解决的问题。最后，做好临床科室医务人员的动员工作,明确各自职责，因为临床工作人员在开展临床路径中承担着重要的角色，只有转变观念，统一认识，才能保证临床路径有效地运行。（二）组织培训、分析变异。开展临床路径前，医院临床路径指导小组给相关人员进行培训，学习变异的概念，分析变异的原因。只有组织临床工作人员弄清

8、变异的种类、发生变异的种种可能因素，才能及时修正变异，避免不必要负