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时间:2017-07-20
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1、贫困聋儿救助申请、审批表出生日期年月日民族□汉族□少数民族家长姓名身份证号码联系方式宅电手机家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障□农村领取社会救济金□家庭经济困难项目定点聋儿康复机构名称机构电话通讯地址邮政编码进入机构时间年月日听力损失情况左耳分贝□纯音□脑干□多频右耳分贝□纯音□脑干□多频享受医疗保险情况□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗□享受医疗救助□享受其它医疗保险□无医疗保险监护人申请申请人:年月日居(村)委会意见审核人:公章年月日项目地区残联审批意见审核人:公章年月日
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