内科学讲义 (3)

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1、第三单元　消化系统疾病　　消化系统疾病　　临床特点　　常见疾病　　消化系统疾病　　慢性胃炎　　病因与发病机制　　病理　　临床表现　　实验室检查及其他检查　　诊断及鉴别诊断　　治疗　　病因与发病机制　　幽门螺杆菌（Hp）感染：最主要的病因。　　自身免疫反应：自身抗体与壁细胞结合后，导致维生素B12吸收不良，导致恶性贫血。　　十二指肠液反流：十二指肠液反流，其中的胆汁和胰酶可以造成胃黏膜的损伤，产生炎症。　　理化及其他因素：遗传、年龄、吸烟、饮酒、饮食习惯等因素有关。　　　　病理　　主要发生于黏膜层，从浅表逐渐向深部扩展至腺区。　　黏膜炎症、萎缩、上皮化生。　　

2、临床表现　　慢性浅表性　　慢性萎缩性胃炎　　根据部位分以下两种：　A型胃炎（胃体胃炎）B型胃炎（胃窦胃炎）发生部位胃体或胃底胃窦部主要原因由自身免疫反应引起Hp感染其他原因　化学损伤如：十二指肠液反流、非甾体抗炎药、吸烟　　症状：　　常出现上腹痛、饱胀不适，以进餐后明显，可伴嗳气、反酸、恶心等，少数患者伴有上消化道出血。慢性胃体炎可有纳差、体重减轻及贫血表现。　　体征：上腹部可有轻压痛。　　实验室检查及其他检查　　胃液分析：　　B型胃炎：胃酸分泌多正常，有时降低或升高。　　A型胃炎：黏膜萎缩严重者，胃酸分泌减少，严重者胃酸缺如。　　血清学检查　　自身抗体：抗

3、壁细胞抗体阳性，抗内因子抗体阳性。　　血清胃泌素水平：　　萎缩性胃体炎：血清胃泌素水平升高。　　萎缩性胃窦炎：胃泌素水平降低。　　实验室检查及其他检查　　Hp检测：13C或14C尿素呼气试验具有较高的特异性和敏感性。　　胃镜检查：是诊断最可靠的方法。　　非萎缩性胃炎：黏膜红斑，粗糙不平，出血点/斑。　　萎缩性胃炎：黏膜苍白或灰白色，呈颗粒状，黏膜血管显露，皱襞细小。　　　　诊断与鉴别诊断　　诊断：确诊依赖于胃镜和黏膜活检，Hp检测及血清学检查有助于病因学分析及诊断。　　鉴别诊断：　　消化性溃疡　　胃癌　　功能性胃肠病　　慢性胆囊炎　　治疗　　一般措施。　　抗

4、菌治疗：根除Hp。　　质子泵抑制剂　　胶体铋剂为主＋两种或三种抗菌药物　　1～2周为一个疗程。　　保护胃黏膜：氢氧化铝凝胶、复方氢氧化铝片、硫糖铝等；A型胃炎不宜应用抗酸药。　　对症处理：　　腹胀、恶心呕吐、腹痛明显者，可用多潘立酮或西沙必利；　　伴发恶性贫血者应予维生素B12治疗，补充多种维生素及微量元素；　　出现重度不典型增生时宜手术治疗。　　消化性溃疡　　病因与发病机制　　病理　　临床表现　　并发症　　实验室检查及其他检查　　诊断及鉴别诊断　　治疗　　消化性溃疡是胃肠道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化而发生的慢性溃疡，主要包括胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU

5、）。　　　　胃酸及胃蛋白酶分泌增多：是DU发病的重要因素。胃酸分泌增多是绝大多数消化性溃疡特别是DU发生的必要条件之一。　　幽门螺杆菌（Hp）感染：主要病因。　　药物因素：某些药物如非甾体抗炎（NSAID）、抗肿瘤药、糖皮质激素等。　　神经精神因素。　　其他因素。　　　　病理　　溃疡可以单发，也可以多发。　　GU多发于胃小弯。　　DU多发于球部，直径多＜1cm。　　典型的溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐略高，深达黏膜下，基底光滑、清洁，表面覆盖灰白色苔膜。溃疡深达浆膜层，可导致急性穿孔。　　　　临床表现　　症状　　上腹部疼痛：慢性、周期性、节律性。　DUGU诱因

6、精神刺激、过度疲劳、饮食不当、服用药物、气候变化疼痛过程反复发作发作季节秋冬和冬春换季时易发病腹痛性质钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛疼痛部位中上腹部偏右侧中上腹部或偏左腹痛与饮食的关系饥饿、空腹、夜间疼痛，　　疼痛－进食－缓解餐后疼痛　　进食－疼痛－缓解　　其他：常有反酸、嗳气、恶心等消化道症状。　　体征：　　溃疡活动期上腹部可有局限性触痛；　　并发幽门梗阻、急性穿孔、上消化道出血时，出现相应体征。　　特殊类型的消化性溃疡　　无症状型溃疡：经胃镜或X线钡餐检查时被偶然发现，或出现出血、穿孔等并发症时被发现，以老年人多见。　　复合性溃疡：胃和十二指肠同时存在溃疡称为

7、复合性溃疡，DU常先于GU发生，男性多见，易并发幽门狭窄和上消化道出血。　　幽门管溃疡：发生于幽门孔2cm以内的溃疡称为幽门管溃疡，易并发幽门痉挛、幽门狭窄及出血，内科治疗效果较差。　　球后溃疡：发生于十二指肠球部以下，多位于十二指肠乳头近端的溃疡，称为球后溃疡。夜间痛及背部放射痛常见，易并发出血，内科治疗效果差。　　难治性溃疡：DU正规治疗8周或GU正规治疗12周后，经内镜检查确定未愈合的溃疡和（或）愈合缓慢、复发频繁的溃疡。　　并发症　　出血：消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，DU出血多于GU。　　穿孔：穿孔发生率DU多于GU。　　突发上腹部持续性剧

8、烈疼痛，并迅速弥漫全腹，伴休克表现。查体：腹部腹膜刺