表1 河北省脊髓灰质炎疫苗强化免疫摸底及接种登记表（接种.doc

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1、表1河北省脊髓灰质炎疫苗强化免疫摸底及接种登记表（接种点用）_____市:_______县(市、区):______乡(街道):_______村(居委会):_______登记员:接种员:登记时间:年月日编号家长姓名儿童姓名性别出生年月日现住址户籍以往免疫次数服苗日期第一轮第二轮备注注：1.接种当日应将漏登记的应种儿童和近期新出生儿童，补充于此表，并予以接种疫苗；“家长姓名”及“儿童姓名”采取自愿原则，如儿童监护人不愿提供，可不填。2.以往免疫次数：以免疫记录或儿童家长口述为主，填写确切免疫次数，无任何OPV服苗史填“0”，免疫史不清者

2、填写“不详”；3.户籍：填写“本地”或“外地”。以县(区)为界，凡应接种儿童户籍所在地属于接种单位所在县(区)的辖区范围以内均为本地人口；凡应接种儿童户籍所在地不属于接种单位所在县(区)辖区范围以内均为外地人口。表3河北省脊髓灰质炎疫苗强化免疫组织实施情况统计表（通用）项目本级下级总计一．宣传动员（次）政府领导参与领导广播讲话有关部门参与报刊、广播电视通知印刷宣传品二．培训人员情况专业人员临时人员三．现场工作人员接种人员临时人员督导员（人次）四．后勤保障疫苗经费其它活动经费疫苗供应量疫苗实际使用数（人份）动用车辆数（辆）总耗油量（公

3、升）表4河北省脊髓灰质炎疫苗强化免疫接种率评价用调查表调查地点：调查日期：年月日序号儿童姓名性别年龄地址户口既往免疫史既往是否上卡第一轮第二轮1234567891011121314151617181920合计说明：1．每名儿童询问：A＝本地常驻人口；B＝外地人口，有暂住证；C＝外地人口，无暂住证。B、C注明来本地时间。2．既往免疫史可根据儿童家长回忆填写“有”、“无”或“不清”。表5河北省脊髓灰质炎疫苗强化免疫调查接种率汇总表县名国标调查乡名称调查村名称调查儿童总数其中外地儿童数其中既往服苗〈3次或服苗“不详”儿童数调查儿童中在卡儿

4、童数卡上登记的目标年龄组儿童总数#第1轮服苗儿童数第2轮服苗儿童数县1乡1村1村2乡2村1村2车站火、汽、市场————市级参加调查的县1市级参加调查的县2#“卡上登记的目标年龄组儿童总数”必须填写，不能空项。