四七班乌鲁木齐市麻疹类疫苗强化免疫活动摸底与接种情况登记表

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1、附表1乌鲁木齐市麻疹类疫苗强化免疫活动摸底与接种情况登记表乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）区（县）街道（乡）居委会（村）摸底登记员：登记时间：年月日接种员：编号家长姓名儿童姓名出生日期[1]现住址（联系电话）有无接种证居住状态[2]MCV已接种情况[3]本次接种日期本次未种原因[4]备注有无本县外地MCV1MCV21杨盘勤杨凡2002-8-13乌鲁木齐经济技术开区火柴厂7号楼1室（15009015887）√√√2侯国帧侯青山2002-9-26迎宾路配件厂（13999939085）√√√2003.5.23/2008.10.203张玲杰张梦瑶2002-11-23乌鲁木齐经济技术开发区

2、太原路和平花苑23-2-602（15199009820）√√√2003.7.24/2008.10.244惠伟军惠荣萍2002-12-8迎宾路疆忆园小区3-2-402（13209966888）√√√5李勇李程浩2003-1-9乌鲁木齐经济技术开发区花园小区2-601（13199802730）√√√6贾学高贾田宇2003-3-18友谊路丽景水岸1-4-402（3768298）√√√2003.11.18/2004.11.26/2009.8.47张立兵张静雅2002-6-30乌鲁木齐经济技术开发区科技园√√√2-2-601（15999360891）8张建江张婧怡2002-10-16迎宾路迎宾

3、丽舍3-1-502（15099199100）√√√2003.7/2004.119秦国强秦语婷2002-9-4乌鲁木齐经济技术开发区警卫小区2-3-602（15909915551）√√√10高洪鹰高梓晗2002-10-21太原路德润苑小区5-2-110开发区（3710318）√√√11李智钢李九龄2003-2-25开发区巴黎路52-1-502（13201256439）√√√12杨和林杨雨欣2003-8-10开发区中亚广场地税局家属院701（15899207211）√√√13刘延龙刘梓怡2002-12-11迎宾路厦门一街一鸣佳苑7-1-202（15999005284）√√√14[1]出生

4、日期为公历。[2]居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划√；流动者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3；[3]麻疹类疫苗已种情况，根据接种证填15写，未接种无需填写[4]未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，家长拒绝接种=3，在其它门诊接种=4,其他=5请注明[4]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。附表1乌鲁木齐市麻疹类疫苗强化免疫活动摸底与接种情况登记表乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）区（县）街道（乡）居委会（村）摸底登记员：登记时间：年月日接种员：编号家长姓名儿童姓名出生日期[1]现住址（联系电话

5、）有无接种证居住状态[2]MCV已接种情况[3]本次接种日期本次未种原因[4]备注有无本县外地MCV1MCV214马思凡马锦春2003-10-16开发区凤凰城1-3-501（3753213）√√√2004.5.10/2008.3.315金华金艺帆2002-6-1开发区喀什西路裕阳小区9-1-503（13579965295）√√√16张附远张蕊2002-12-22开发区青岛路红企雅苑1-2-408（13999830943）√√√17付卫军付志豪2002-12-8开发区中北路1-1-202（15199110622）√√√18李红臣李圣龙2002-7-8开发区凤凰城1-3-702（1569

6、9222708）√√√19史振茂史海峰2002-10-11迎宾路机修厂新港世纪花园37-5-602（7975575）√√√2003.7.10/2008.2.2720李松李正杨2003-2-9开发区太原路工程处18-2-601（13565865053）√√√21陈炜棠陈思筱2002-12-20开发区壹中心小区3-1-401（15099597366）√√√22白林平白乐乐2003-3-28迎宾路迎宾丽舍1-1-602（13999264563）√√√23储善好储一卓2002-8-29开发区口岸路49号C-6-402（13565899317）√√√2003.5.28/2006.2.27/20

7、08.10.2224熊尚进熊金洲2002-12-29开发区中亚北路博达花园2-2-202（15299158190）√√√2004.4.25/2005.4.2525叶茂左叶施施2002-12-29开发区中亚北路西三巷11号（13999853652）√√√2003.10.5/2008.2.2626吕林军吕方舟2003-2-22迎宾路迎宾丽舍34-2-202（13999860036）√√√[1]出生日期为公历。[2]居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地